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近年来，DKD的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定了本指南，旨在规范我国DKD的诊治。 来源 | 中华糖尿病杂志 糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），通常是根据尿白蛋白升高和（或）预估肾小球滤过率下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断，是糖尿病主要的微血管并发症之一。 DKD是糖尿病常见的慢性发症，是CKD的重要病因。 国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的发生率约为10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1000人年。来自我国香港人群的研究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1000人年。国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，国内文献报道2型糖尿病患者DKD患病率也高达10%~40%。 DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。 因此早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。 糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 （一）DKD定义 2014年美国糖尿病学会与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）高于30 mg/g持续超过3个月。DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。 值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease，NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD。另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。 （二）DKD的诊断 DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面。 1．合并视网膜病变有助于DKD的诊断：确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变。 2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常。 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。 3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。 对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。 4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高。 DKD的防治 DKD的防治分为三个阶段。第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生。第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。 DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。 （一）一般治疗 改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。 （1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。 （2）蛋白质摄入：高蛋白摄入（超过总热量20%或>1.3 g·kg-1·d-1）与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关。因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。不推荐每日蛋白质摄入低于0.8 g·kg-1·d-1。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。 （3）钠、钾摄入：高盐摄入可升高血压及尿蛋白，增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险。推荐DKD患者限制盐的摄入少于6 g/d，但不应低于3 g/d。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。 2．生活方式 生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。 长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于DKD防治。 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。 吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施。 （二）控制血糖 1．血糖控制目标及药物选择原则 血糖控制目标：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）不超过7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者HbA1c≤8%[49]。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。 合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展。对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物。2018年美国和欧洲糖尿病学会关于2型糖尿病高血糖管理的共识推荐：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂；如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂。 （三）控制血压 血压升高不仅是DKD发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中，血压对肾功能的影响亦很突出，收缩压超过140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140 mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。 对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 （四）纠正脂质代谢紊乱 CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，多数DKD患者死于CVD。血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后。 在进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标。DKD患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L。 （五）其他防治措施 1．慎用或避免使用具有肾毒性的药物 对于eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药；在eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者使用NSAID时需减量；使用RAS系统阻断剂的患者也应谨慎联用NSAID。 2．预防急性肾损伤 急性肾损伤是指突然发生的肾脏功能或结构损伤，包括血、尿、组织等异常，病程不超过3个月。糖尿病患者发生急性肾损伤的风险高于非糖尿病患者。DKD患者短期内血清肌酐快速增加、eGFR明显下降应警惕急性肾损伤。CKD是急性肾损伤的独立危险因素。如临床高度怀疑急性肾损伤，应根据患者病情适当给予补液、改善循环等支持治疗，必要时可考虑透析。 3．预防造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）及感染 DKD的监测 糖尿病患者需定期监测白蛋白尿和eGFR以早期诊断DKD，诊断DKD的患者还需监测疾病进展，识别使肾功能进展的合并因素，评价急性肾功能不全、心血管病变风险和CKD并发症风险，调整药物及使用剂量。 应重视CKD并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等。CKD 3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月，5期患者每1~3个月，有新的症状体征出现或需要改变治疗时需监测上述指标。4~5期患者应积极准备肾脏替代治疗。对于使用ACEI、ARB及利尿剂的患者，血钾的监测尤为重要，因为高钾血症和低钾血症均增加心血管风险和心血管死亡。 注：本文节选自《中华糖尿病杂志》微信订阅号发布的文章《【标准与规范】中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》。供学习参考。
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