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第一部分 肺部弥漫性CT表现: 肺炎类 有胸部影像著名专家曾讲:“肺炎”是肺部最不“起眼”的“小病但也是最难诊断的大类疾病;更何况是“弥漫性肺炎”呢...... 弥漫性肺炎与肺炎型肺癌影像诊断与鉴别 1.基础与概念
图1右侧胸膜增厚,与右肺广泛粘连;图2 左肺灰白色斑片状病灶;图3 肺切面白色黏稠液体渗出并可见纤维条索；图4气管腔内可见白色泡沫状黏液； 肺弥漫性疾病(DPD)通常理解为放射学名词， 是指两侧肺野(非单侧) 较为广泛性分布的各种各样影像学表现的病变征象:(如结节、斑片状、磨玻璃影、线条状或网格状、蜂窝阴影等)。 有资料称之为“间质性肺疾病(ILD)”,是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位损伤弥漫性肺疾病:目前统计，约有200多种异质性疾病所组成。有教科书在肺弥漫性疾病章节中列举和包括如下疾病:肺泡蛋白沉积症、外源性过敏性肺泡炎、特发性肺含铁血红素沉着症、特发性肺间质纤维化、肺结节病、肺韦格纳肉芽肿肺泡微石症、肺淋巴管平滑肌瘤病等，而有的专著则以病原菌分类，如细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺真菌感染、肺结核等;并将间质性肺疾病进行单独分类和表述。 在关于“弥漫性肺炎”介绍中，也有资料和专家认为弥漫性肺炎亦可称之为“弥漫性间质性肺炎”，也就是说弥漫性肺炎大多属于间质性疾病所引起的。肺间质性疾病(ILD) 是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群的总称，但也有专家认为:ILD不仅累及肺间质、也累及肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等实质成分;因此ILD称为“弥漫性实质性肺疾病”更为恰当。 2.检查方法与基本征象
弥漫性肺炎一影像学检查方法 胸部X线平片:数字化DR-基础方法，应用减少或被取代 胸部CT检查:应实现薄层、高分辨重建的图像/主力军 胸部MRI检查:很少使用，但颇有前景...... 胸部PET-CT:很少使用，未来可期.... 总之，薄层/HRCT不仅是肺结节检出“金标准”方法，也是肺间质性病变检出与显示的主要手段。 检查方法与基本征象 弥漫性肺炎一基本征象群 (1)以网状影为主:代表性疾病
一特发性肺间质纤维化、间质性肺炎 一肺胶原血管性疾病、药物性肺间质纤维化 一石绵肺等 (2)以结节影为主
代表性疾病一肺癌性淋巴管炎、肺结节病 一硅沉着病和煤工尘肺、肺韦格纳肉芽肿 一肺淀粉样变及肺泡微石症等 (3)以高密度实变影为主 一外源性过敏性肺泡炎、慢性嗜酸细胞性肺炎 一肺泡蛋白沉积症、肺结核、肺真菌性感染 一放射性肺炎、弥漫浸润性肺腺癌、其他肿瘤 (4) 以低密度实变影为主: 一肺气肿、支气管扩张症及小气道病变 一肺淋巴管肌瘤病、组织细胞增生症 一肺含气囊肿、囊腔型肺转移瘤等。
3.弥漫性肺炎影像表现案例分享 案例-1患者女75岁，2022-12-29发热7天，伴喘息2天，咳痰少。
关于“白肺 影像学上的”称呼”，系肺泡内气体被其他炎性渗出、细胞等物质填充，随着肺部受到破坏范围增大，白色范围逐渐扩大白色覆盖范围大于50%肺组织时，通常称为白肺;不是专业的医学名词或者疾病，而是根据形态学衍生的一个简单直白的称呼，最早是一些医生为了描述严重的肺部疾病而取名的重症肺炎、肺水肿、肺不张、肺梗死;常见人群:年龄>65岁;2免疫抑制状态，如长期使用激素3重要器官慢性疾病史;4多种并存疾病;5病情进展迅速 等。 案例-2 男性，57岁。主诉:发现蛋白尿6个月，咳嗽、咯血20天，无发热;入院胸部CT常规检查，如上图所示;如何考虑?
病理结果为 3案例-3 女性，45岁，反复咳嗽、咳痰1年余，咳痰带血5天，PPD (一）
病理结果
案例-4 在弥漫性肺感染中，以PCP (卡氏肺跑子虫病)和 巨细胞病毒性肺炎表现为GGO最为常见，主要发生于免疫功能不全且有感染症状患者中
PCP 患者发热并HIV阳性患者HRCT显示双肺弥漫的GGO 3.案例-5
CT表现约50%确诊流感病毒病患者的CT扫描正常，毛玻璃影、多灶性实变或毛玻璃影和实变组合:最常见模式类似于机化性肺炎。据报道病变主要分布在支气管血管周围和胸膜下小叶间隔增厚和小叶中心结节。常见表现双侧斑片状实变、边界模糊小结节和片状毛玻璃样影:文献报道见于潜在血液系统恶性肿瘤的患者。
女性，38岁;发热、干咳、喘息;确诊HINI弥漫间质性肺炎
第二部分弥漫性肺炎与肺炎型肺癌影像学诊断与鉴别
CT上酷像肺炎: 实质上是肺癌，也再次体现出肺部疾病:“同影异病、同病异影”的复杂性与挑战性。
肺炎型肺癌的影像表现一CT诊断与鉴别
考虑炎症有问题吗？
还考虑炎症？还是也可能是肺癌
肺炎型肺癌的影像表现有哪些呢？ 血管造影征
肺炎型肺癌(pneumonic lung,PLC)是周围型肺癌的一种特殊表现形式，是指影像学表现以炎症样改变为特点的肺癌。CT上以大片状实变影为主要表现。近年来，随着肺癌发病率的逐年上升,该型肺癌并不罕见。 病理类型主要为浸润性黏液腺癌(过去称之为“细支气管肺泡癌(BAC)”)，少数为非液性润性腺癌。肺炎型肺内播散和远处转移的机率较高 2011年肺腺癌新分类弃用了BAC这个诊断术语，引入“浸润性黏液腺癌”替代了过去的黏液型BAC。 临床表现 肺炎型肺癌的临床表现缺乏特异性:发病时多表现为咳嗽、咳白痰、胸闷、发热等非特异性症状:仅依据症状不足以做出明确诊断。早期临床表现为胸痛、发热、咳嗽等，中晚期时，临床表现为进行性呼吸困难，咳泡沫样白色黏液痰，一般抗炎治疗无效支气管黏液溢:大量白黏痰咳出或镜下所见，是黏液性浸润腺癌特征性表现。 辅助检查 痰涂片、肺泡灌洗液找瘤细胞、经支气管肺活组织检查、CT、PET-CT 、穿刺活检等。 研究发现有近半数患者感染指标出现异常，但仅仅表现为轻中度升高:肿瘤标记物指标出现异常的患者较多，且部分患者升高较明显。 肺炎型肺癌的肿瘤细胞被覆于肺泡壁表面沿着尚存的肺泡结构鳞屑样生长，无间质血管及胸膜浸润。从而出现弥漫性癌性肺泡炎、癌性肺泡性小结节，在气腔内充满癌细胞或其黏液时，影像学显示为弥漫性实变。当癌组织未破坏肿瘤内支气管时，可见支气管充气征。当肺泡密度较低而血管密度较高时则会出现血管造影征。 CT上表现为结节、斑片、大片或条状影，分布以亚段、段和叶段为主，很少伴有支气管阻塞及肺不张，易与肺炎混淆。病灶累及多叶、多段，靠近叶间裂处边缘清晰实变区支气管存在牵拉情况，走行不自然肺泡内肿瘤弥漫浸润，可引起磨玻璃样改变伴有间质浸润时，小叶间隔呈结节样或光滑增厚 (癌性淋巴管炎)。 1. 肺实变影-多外周分布，以肺实变为主要表现，范围较广，多累及多个肺叶，在病变进展的不同时期表现为不完全或完全性实变，实变影密度较低，强化不均匀且不明显。
患者男，40岁;诊断:右肺弥漫性肺炎型肺癌 可能发病机制--发生于周边是因为起源于其起源于细支气管分泌粘液柱状或杯状细胞。 2.支气管征象:实变区内可见“支气管充气征”，但充气的支气管狭窄、僵直、粗细不均，呈“枯枝征”
4.多发小结节灶-结节沿小叶中心型分布或沿支气管中心的位置分布，结节大小不一、形态不规则，边缘可清晰或模糊。 肺炎型肺癌影像表现与鉴别诊断 鉴别诊断 机化性肺炎
肺炎型肺癌诊断的困境 肺炎型肺癌最易误诊为肺炎，早期临床表现与CT征象类似于肺炎，且多无远处转移证据，较难准确诊断。临床多项研究表明实性结节或实性成分较多的非实性结节肺癌患者中STAS发生率更高。 目前能够有效预测STAS的主要指标，就是实性成分百分比 研究发现肺实变与最终组织学诊断为黏液性腺癌之间的延迟时间为2-7个月 (平均延迟时间为4.2个月)
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