胆囊息肉

        术语

定义

• 胆囊黏膜局限性突起的息肉状或无蒂肿块

        影像

一般特征

• 最佳诊断线索

• 胆囊黏膜局限性突起的高回声团块，不随体位移动，不伴声影

• 位置

• 胆囊腔内

• 形态

• 带蒂或无蒂

成像推荐

• 最佳影像方案

• 超声、超声内镜(EUS)

CT表现

• 由于较低的空间分辨率，往往很难在CT图像上显示

• 相对于超声图像，CT图像往往低估了息肉的大小

• 增强CT可较为清晰地显示有血管生成的息肉

• 可显示不同的强化程度

• 目前无确切证据显示息肉的强化模式可以预测恶性肿瘤

• 较大的边界不清的息肉常常提示恶变

• 用于恶性风险高的较大息肉的局部分期(包括淋巴结转移、肝浸润、转移)

超声表现

• 超声检查对胆囊息肉不敏感(50%敏感度)，仅能观察到组织病理学确诊一半数量的息肉

• 假阳性率高达30%，阳性预测值仅为10%(与组织病理学相比)

• 对于<5mm的息肉检查准确性较差

• 常常受胆囊结石、胆囊折叠、胆囊泥沙样结石或者胆固醇沉积类似息肉的干扰

• 大约10%的息肉在随访中消失

• 可能与最初的超声显示息肉为假阳性，息肉脱落或炎性息肉消退有关

• 不随体位移动的胆囊黏膜的赘生物/结节状回声(带蒂或者无蒂)

• 与胆囊结石不同，其不伴声影

• 息肉内高回声病灶或“彗星尾征”常提示胆固醇息肉

• 在多普勒超声检查中，较大的息肉内可见彩色血流

• 目前没有明确的超声学特征可以鉴别良、恶性息肉

• 息肉无蒂形态可能与恶性之间存在相关

• 多发息肉常提示良性(通常为胆固醇息肉)，肿瘤性息肉一般为孤立性的

• 超声内镜在鉴别息肉良性(97%)与恶性(76%)中具有较高的准确性

• 可以更好地显示黏膜受累情况

核医学表现

• PET/CT

• 相对于肝，胆囊癌具有更强的FDG摄取

• PET/CT可对10~20mm的息肉进行恶性风险评估

        鉴别诊断

泥沙样结石

• 局限性沉积的泥沙样结石(胆固醇或胆红素钙盐结晶)表现类似于息肉或肿块

• 超声彩色多普勒检查显示无声影及内部血流

• 在检查过程中，当改变患者体位时，泥沙样结石会慢慢移动

胆囊结石

• 后伴声影

• 超声彩色多普勒检查显示“闪烁”伪像

• 一般可在胆囊内随体位移动，除非发生嵌塞

息肉样胆囊癌

• 常比腺瘤大，通常>15mm

• 由于囊壁受侵，引起局灶性囊壁回声消失

• 超声彩色多普勒检查可见内部血流

• 肝门淋巴结肿大或直接侵犯肝

• 通常与胆囊结石相关

胆囊转移瘤

• 黑色素瘤最常见

• 在广泛转移病灶背景下息肉样强化灶

腺肌瘤病

• 可呈结节状和块状，通常可见“彗星尾”伪像

        病理

一般特征

• 病因

• 未知

• 遗传学

• 胆囊腺瘤与家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers综合征相关

分期、分级和分类

• 肿瘤性息肉

• 腺瘤

• 良性

• 占息肉的0.5%~4%

• 常为孤立性，大小为5~20mm

• 常与胆囊结石相关

• 腺瘤进展为胆囊癌的过程仍不清楚，在结肠癌中发现的腺癌癌序列进程尚未应用于胆囊

• 胆囊癌是否来自腺瘤仍不清楚

• 腺癌

• 15%~25%的胆囊腺癌呈息肉样改变

• 单发，通常>1cm(在一项研究中88%>1cm)

• 可伴有黏膜增厚及黏膜受侵的证据

• 罕见的良性病变：平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、类癌

• 罕见的恶性病变：鳞状细胞癌，黏液性囊腺癌

• 非肿瘤性息肉

• 占大多数(>95%)

• 胆固醇息肉

• 1/3的胆固醇沉积症患者表现为息肉状，其余表现为胆囊内弥漫性结节

• 占所有息肉的60%

• 脂质泡沫巨噬细胞浸润黏膜及固有层

• 多发，<10mm

• 腺肌瘤病

• 局灶性腺肌瘤病与息肉相似

• 占息肉的25%

• 常位于胆囊底部，一般为10~20mm

• 胆囊上皮细胞过度增殖并累及肌层

• 炎性息肉

• 占息肉的10%

• 主要为继发于慢性炎症的肉芽和纤维组织

• 无蒂或有蒂，常<10mm

• 迷离瘤(罕见)：异位胃、胰或肝组织

显微镜下特征

• 腺瘤可呈管状、乳头状或管状乳头状

• 管状腺瘤最为常见

• 表面覆盖胆管上皮，由幽门或肠型腺体组成

• 胆固醇息肉由富含脂质的巨噬细胞组成，表面覆盖正常胆囊黏膜

        临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

• 大多数无症状

• 其他体征/症状

• 可能与慢性消化不良有关

• 胆固醇息肉可脱离胆囊并表现为与胆囊结石相似的症状

• 可引起胆绞痛、胆道梗阻、胰腺炎

• 实验室检查标记物：CEA和CA19-9在鉴别良、恶性息肉中没有明显的作用

人群分布特征

• 流行病学

• 发病率与不同研究人群相关

• 腹部超声发现率为1.5%~5%

• 胆囊切除术后发现率为0.005%~13.8%

• 与年龄、性别及肥胖无相关性

• 有一项研究显示其与胆囊结石成反比关系

• 胆石症的存在可能对胆囊息肉的诊断造成困难

自然病史及预后

• 息肉的自然史及与管理一直存有争议，目前没有相关共识

• 大型前瞻性研究显示<10mm的偶发性息肉在2年和5年随访中大小无明显变化

• 对346例偶发性息肉的回顾性研究显示仅1%的息肉有生长，<6mm的息肉内无肿瘤

• 恶性肿瘤的危险因素

• 目前认为主要的危险因素包括年龄>60岁，胆囊结石，并发原发性硬化性胆管炎以及超声显示胆囊壁不规则增厚、无蒂息肉

• 目前认为大小是预测息肉良、恶性最重要的指标

• >20mm的息肉中100%为恶性(浸润性癌或高度不典型增生)

• 10~20mm的息肉中43%~77%为恶性

• <10mm的息肉中94%为良性，88%的恶性息肉>10mm

• 虽然较早的研究显示，区分良、恶性息肉的安全临界值为10mm，但近期一些研究提出将安全临界值改为6mm以达到100%的鉴别敏感性(以降低特异性为代价)

• 提示良性：生长缓慢，多发性息肉，带蒂

治疗

• 关于息肉的处理尚未达成共识

• 不同专业协会的建议各不相同

• 目前建议

• 如果患者有临床症状或伴发胆囊结石、原发性硬化性胆管炎时，无论息肉大小均行胆囊切除术

• 息肉>18~20mm：术前通过CT、PET、超声内镜进行分期，可能切除相邻肝组织时应行开腹胆囊切除术

• 息肉10~20mm时，行胆囊切除术

• 息肉6~9mm时，连续进行影像学随访3、6、12个月(目前对随访频率没有一致意见)

• 息肉<5mm时，连续影像(未达成共识，由于恶性极为罕见，有研究认为无需后期随访)

        诊断要点

关注点

• 大小是预测息肉良、恶性最重要的指标

• 虽然<6mm的息肉恶性风险极低，但一些指南仍建议采用超声随访观察

本文摘自