肺结节的分期治疗

天堂鹤 一品医堂

1 早期调和气血为先

    张景岳在《景岳全书》“血证”篇中指出“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”。百病皆由气血阴阳失调而生，肺结节早期邪气初入肺里，正邪纷争气血受扰，气血调则正气足，气血乱则无形邪气化为有形即为结节，气血同调之中当以调气为主。孟泳教授认为肺结节形成与肺脏失于宣降密切相关。《素问·经脉别论》“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……脾气散精，上归于肺，通调水道”，肺脏功能失常，水饮及精微物质停滞，聚而为痰；宗气也受影响，助呼吸、行血气、资元气功能受损，气血不畅、痰瘀互结，反致疾病加重，病久出现咳嗽、咳痰、心悸等症状。朱丹溪在《丹溪心法》“痰”中主张“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行，亦随气而顺矣”。孟泳教授认为邪气有余，壅滞不通，去其滞气，则正气自行，宣降肺气多用百部、紫苏子、紫菀、桔梗、杏仁等。肺与大肠相表里，大便不畅腑气不通，则肺气壅塞不降，此时兼以少量大黄通便行气。用方上孟泳教授常使用四君子合止嗽散加减以治疗外感为诱因的肺结节，起到疏风解表、宣降肺气、调补肺脾作用。

    “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，孟泳教授发现临床上多数患者情志上存在问题，或焦虑，或抑郁，或易怒。情志活动正常依赖于气机的调畅、依赖于肝脏的疏泄，从情志方面来看，肝脏在其中起着重要作用。“木郁达之，火郁发之……然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”，《素问·六元正纪大论》已经明确提出其治疗当以疏理肝气为法。且史文欢等[8]发现现代治疗抑郁或焦虑状态的用药中归于肝经的药材占比偏大，疏肝理气在治疗中起很大作用。孟泳教授多使用出自明代叶文龄所撰《医学统旨》中的柴胡疏肝散为基础方进行加减治疗，原方本用以治疗肝气郁滞所致的胸胁疼痛、胸闷太息、情志抑郁、脘腹胀满等肝胆脾胃疾病。孟泳教授认为此方重在调理气机，凡气滞所致疾病均可应用，且应与《伤寒杂病论》中柴胡类方相似，“但见一证便是，不必悉具”，若见舌下脉络迂曲、脉弦涩可加桃仁、红花活血行滞；若咳嗽明显可加紫菀、百部等宣降肺气；若失眠严重可加酸枣仁、百合、远志等养心安神，具有良好效果。葛正行教授临床上也使用柴胡疏肝散治疗孤立性肺结节，取得不错的效果[9]。

2 中期祛瘀化痰为要

    肺结节中期邪气久聚，正气已伤，不足以祛邪外出，入络则精血津液生成代谢失常，致痰瘀内生，痰瘀互结，阻于经脉，郁而化热，痰、瘀、热、毒初成，正气虽有所减弱但未大虚，当破血消癥。故此期治疗当围绕肺结节病理因素：痰热、痰湿、瘀血、水饮进行，兼以补虚，标本同治。朱丹溪《丹溪心法》提出“百病皆因痰作祟”“凡人身上、中、下有块者多是痰”；巢元方《诸病源候论》“伤寒咳嗽候”曰：“水停心下，则肺为之浮，肺主于咳，水气乘之，故咳嗽”，指出痰湿水饮与肺脾密切相关；李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治疗上孟泳教授以“一身之痰都治管”的二陈汤为基础方，多用麸炒白术、陈皮健脾燥湿；茯苓健脾渗湿；鸡内金、焦三仙健胃消食、调补脾胃，亦有培土生金之意；川贝母、炒芥子、紫苏子、山慈菇、木蝴蝶、蝉蜕、瓜蒌等化痰散结。久病入络，以桃红四物汤为基础方以活血化瘀；气虚络瘀加黄芪成补阳还五汤起补益元气之效，使气旺血行、瘀去络通；或体质尚可可活用三棱增强破血消癥之效，配以鳖甲咸以软坚散结。现代研究[10]亦表明三棱、山慈菇对肺癌、肺结节有抑制作用。2.3晚期补虚培元为本“久病必虚，久病必瘀”，早中期标本兼治不及时至晚期而成慢病，实已不实，邪气留恋暗耗气津，此期当重用补虚之品。巢元方《诸病源候论》“积聚病诸候”言：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也”，其中亦说明肺结节其本为虚。且孟泳教授临床上发现多数肺部疾病患者常常出现肺脾气虚或者肺脾肾气虚，因此在3期治疗上注重平补肺脾肾正气，其一，“正气存内邪不可干”正气足则不易受邪；其二，气行则五脏功能恢复，肺气降、肝气升、脾运化、心血行、肾纳气，各司其职则病邪去；其三，肺为娇脏，用药性平，不易生热，亦防止痰热互结而生变故。晚期治疗补益药的使用更加频繁，用药常以黄芪、人参、党参、沙参、麦冬、玉竹等益气养阴；少量当归、地黄与补气药气血同调；麸炒白术、砂仁、茯苓、猪苓等健脾化湿；晚期若肾不纳气而喘可少量用蛤蚧，取陈言蛤蚧散“治元气虚寒，上气咳嗽，久年不瘥”之意，以补肺益肾、纳气定喘。临床上，孟泳教授常重用黄芪，叶天士在《本草经解》提到“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”，再者黄芪与防风、白术组成“玉屏风散”益气祛邪，补中有疏、散中寓补；黄芪与茯苓同用更增健脾利水渗湿之功。刘城鑫等也通过数据挖掘发现治疗肺结节药物频率以贝母、甘草、黄芪为首。