发展进行时！晋升三级后，县医院如何提升 CMI 值？

DRG 时代，CMI 指数是评价医院治疗疑难重症救治能力的重要指标。CMI 指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

许多县医院在治疗疑难重症上竞争力缺失，这也是城市大三甲医院能够虹吸患者的重要原因之一。

晋升三甲以后，县医院如何提升 CMI 值？

县级医院是我国城乡医疗卫生服务网络承上启下的重要节点。县级医院的服务范围涵盖了全国过半数人口，直接面向基层民生。提升县级医院医疗服务能力，是我国公共医疗服务资源均质化的关键。

《国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标纲要》及《「千县工程」县医院综合能力提升工作方案（2021-2025 年）》提出「县级医院为重点，完善城乡医疗服务网络」，「推动省市优质医疗资源支持县级医院发展，力争 2025 年全国共有 1000 个县级医院（含中医）达到三级医院设施条件和服务能力」。

CMI 值 ，与县级医院有何关系？

成为三甲医院，是许多县级医院的进军方向。

社会经济在发展，一些人口较多的县在经济实力和群众就医需求上可以支撑县级三甲医院的运营。截止 2021 年年底，全国已经有三百余家县级医院达到了三甲水平。

随着我国公立医院绩效评价体系的日臻科学完善，病例组合指数（CMI）在现在三级医院的日常经营管理中凸显出其举足轻重的地位。《三级医院等级评审标准》、三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展「试点」医院 5 项考核指标等医院评价体系中都能看到它的身影。

「三医联动」政策驱动之下，当前医保支付 DRG/DIP 改革「以医保投入促进医院机制建设」的路径非常明显。而DRG/DIP 的核心指标也是 CMI 值。

对于广大医院来说，医院及科室病例组合指数（CMI）指标已成为重点关注对象。尤其是基础较薄弱又刚刚步入三级医院序列的县级医院，如何提升 CMI 值就成为保障医院日常经营成果、更好发挥三级医院平台作用的关键。

CMI 是当下评判医疗服务难度的重要指标。CMI 指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

但在介绍 CMI 的计算方法之前，需要先了解另一个指标——RW 权重值，它的计算公式如下。

RW 权重值反映了该 DRG 的资源消耗相对于其他疾病的程度，它是医保支付的基准，以医疗活动的历史费用为依据。权重越高，表明该病组的资源消耗越高，反之则越低。

下面来看 CMI 的计算方法：

与医院管理考核的传统指标相比，CMI 相对综合考虑了医院收治患者的结构和难度，对病种、病情、年龄、性别等因素也进行了量化。（但是以历史医疗费用为依据仍有其局限性。）

将 CMI 作为管理抓手，可以引导医院的每个科室、每个医疗组都关注收治疾病的疑难程度。CMI 能反映出三级医院的实际诊疗水平。如果三级医院的 CMI 指数非常低，就表明它收治的都是常见病种，跟三级医院「攻艰克难」的定位不相符。

搭建框架，做好准备

县级医院提升 CMI，首先要做好自身建设。第一步是从当前工作中「挖潜」，培训医院质控、病案等涉及 CMI 的管理人员及临床一线工作人员。

必须让每一位医务人员明白 CMI 的来源和构成，明确 CMI 第一来源是医生日常填写病历首页的「笔下」。

工作做得再好，如果病历首页的诊断填报没做好，就反映不出工作的成果。同时还要对以往的病历首页进行回顾性分析，落实各类情况的主诊断、合并症与并发症填写。

同时，还要合理利用第三方信息化建设服务，结构化诊疗知识体系，覆盖院近年服务体系。

在此过程中，医院必须建立本地化 DRG 分组器及医保审核规则库，与当地医保 DRG/DIP 分级及审核规则保持高度一致。

通过实现医疗质量和医保合规的闭环管理，在医保支付改革的「指挥棒」下构建医疗质量的过程监管，保卫医院的经营成果。

区分实力、潜力和薄弱学科

在完成 CMI 的准备工作后，医院接下来要结合三级医院定位、医院住地群众就医需求及疾病谱系、医院各科室现状，进一步分析通过学科建设提升 CMI 值。

通过细分，将医院各科室划分为 CMI 较高的实力科室、潜力科室和薄弱科室。

实力科室的特征是技术水平高于当地行业平均水平，且为医院带来现金正流入。医院应当继续大力扶持该学科发展，获得更好的社会效益与经济效益，并提升 CMI。

潜力科室相较于实力科室，经济效益和 CMI 收益较低。但是潜力科室可以通过实现新技术「从无到有」、既往的诊疗项目「从有到精」，在较短的时间内获得较快提升。

薄弱科室则是成本和技术上都存在较大问题，既需要通过病组与成本控制改善经营效益，又需要通过优化病组结构，提升医疗技术水平。

学科导向，建设五大中心

针对「千县工程」和当地卫健规划的导向，县医院应当在学科建设中重点提升对急危重症患者的抢救能力，突发公共卫生事件应急处置能力，肿瘤、神经、心血管、呼吸和感染性疾病等专科疾病防治能力，包括构建构建肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务五大中心。

进一步强化胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救五大中心。

一般来说，符合政策导向的专科及相关业务会赋予更高的权重及 CMI 值。「千县工程」强调依托县医院形成县域医疗资源共享「五大中心」，即托县医院建设互联互通的医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应等资源共享五大中心。

高水准的平台科室建设有助于对接上级医院的技术合作，建成平台科室资源共享中心还有利于以县域医共体为载体，向基层分流不利于提高 CMI 值的业务。

借东风，盘活「医联体」

县三级医院在提升 CMI 的过程中，既需要向上级医院「取经」，完成医疗服务能力提升与管理水平提高的「共轭」任务，又需要向下级医院分流与三级医院定位不符的低技术含量业务。如何将这一需求与当前分级诊疗工作与医联体、医共体建设相结合，起到事半功倍的效果，就成为了各家医院需要考虑的问题。

以往在医联体、医共体建设中，有两个突出问题：一、上级医院的技术帮扶工作缺少有效经济回报，没有积极性；二、县级医院在管理上缺乏有效约束及激励措施，先进的临床技术及管理经验难以毫无变形地落地生根。

造成这一问题的主要原因，是医联体、医共体都是独立法人机构，有的甚至隶属于不同的上级单位。在医联体内部，上级医院（技术龙头）对下级医院的人事权、财权、事务权缺少影响，不能有效奖优惩劣，先进的管理技术和理念难以落地生根，导致其中的合作仅能局限于相对粗浅的技术合作。比如说上级医院派医生前去查房、手术，进行学术讲座，为下级医院提供人员进修便利。

由于上级医院的无偿帮助缺少回报途径，上下级医院之间在经济上又各有各的「小算盘」，有时会为了争夺经济效益较好的病人发生矛盾；甚至有的上级医院利用自己的强势，以「长期进修」等方式从下级医院挖角技术骨干，合作反而让下级医院更加薄弱。受帮扶医院的医疗水平与管理水平经过长期帮扶仍然不能与上级医院统一，差距反而越拉越大。

现在，医改政策强调三级医院、各级医学中心与医疗中心必须有帮扶基层的任务。县级三甲医院善借医联体及分级诊疗「东风」，是医院持续提升医疗服务能力及 CMI 值的突破。

引智与下沉

一些地区的医保支付改革在试点「总额预付制」。通过医联体医保总额预付制，建立不同地区、不同隶属关系的各级医疗机构的利益共同体。

医保不再由各医疗机构分别进行总额控制，而是打包给医联体整体，由医联体自身根据各家实际情况合理分工、自主分配、总额控制，医保结余用于医联体建设发展和提高人员待遇。

医联体技术龙头医院（上级医院）为了降低整个地区的医保支出，必须悉心帮助基层医院提升技术水平，减少向上转诊，降低整个区域的医疗支出。通过医保支付机制将各级医疗机构、医务人员纳入利益共同体。

建立医保和医院之间的良性协商谈判机制，正确引导医疗机构提高服务质量，主动控制医疗费用不合理增长。

鉴于产权障碍，有些医疗机构短期内无法整合医联体内外机制，但可统筹制定医联体绩效考核指标，通过利益纽带引导各方行为。

在这一机遇下，一些省区率先实施公立医院员额备案制改革，实现了医务人员「省管县用」。即医务人员入职时的人事关系在省级医院（医联体龙头医院），在省级医院完成必要的临床技能培训之后，根据医联体下级医院的业务发展需要，前往各地的医联体医院及医疗集团托管医院任职。

比如说分析某地向上转诊病人的病种，派遣相关专业的医生前去任职，帮助当地提升该病的诊治能力。通过打破不同层级医院之间的人事壁垒，实现了高素质医务人才下沉基层。

在我国，很多地区存在县医院院长升任县卫健工作负责人，或在卫健部门兼任主要职务的路径。县域内各级公立卫生机构多数跟县级医院不存在隶属关系的壁垒，人、财、物可以统一归县卫健主管部门调配。

县内医务人员的生活圈子及职场关系都在县内，不论是在现有人事框架下还是在员额备案等新形式下，在县内调动工作都相对容易。

过去一段时期，一些县级医院在发展建设中忽视内涵建设，片面追求规模扩张。导致很多县级医院在收治病人过程中，「拾进蓝子里都是菜」，降低收治指征「门槛」。

随着医院发展步入「三甲」新阶段，必须考虑诊疗活动的技术含量是否符合医院定位。在这一过程中，如果对已一些经形成的就医路径习惯生硬推诿，存在负面社会影响，破坏医院形象。

于是县级三甲医院必须思考如何帮助县内基层医疗机构提升服务水平，将这些 CMI 值较低的业务平稳的交接过去。

县级医院作为县域医共体的龙头，提升基层机构服务水平，分流常见病诊疗及慢性病管理任务，有利于多方面提升医院的资源利用率及医院 CMI 值。

作者：邓铂鋆

编辑&监制：一粒雪