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这是一个被肢体麻木、反复腹胀、贫血困扰多年的中老年男性，多次辗转多家医院，每一次都是对症治疗，始终没有发现病因，经我科进一步检查发现，患者既往的不适症状均是一个病因所致，从而为患者的诊疗提供了很大的帮助，也为我们日后的诊疗开阔了思路。

简单的症状，极长的病史，始终没有发现的病因

患者男性，57岁，主因“左上肢麻胀12天，右上肢麻胀10天”入院。

现病史：患者12天前突发左手指麻木，逐渐进展至整个左手，并逐渐出现左手、左腕关节及左前臂发胀，左上肢外侧发凉感。10天前患者出现右手指麻木，并逐渐出现右手、右前臂发胀。就诊于当地医院，查颈腰椎MRI，结果示：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7、腰4/5椎间盘突出，腰2/3、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出；阅片可见颈1-4髓、腰7-8髓内异常信号，后索受累为主。给予甲钴胺、叶酸片等治疗，效果不明显。

既往史：间断腹胀、腹痛、贫血15年余，多次辗转多家医院检查，2013年行骨髓穿刺，北京协和医院诊断为“营养不良性贫血”，予以速力菲、维生素B₁₂、维生素B₆、叶酸片等口服，患者未规律服用，多次出现贫血，多次输血治疗。

个人史：有吸烟史30年，戒烟半年。有饮酒史30年，3两白酒/天，戒酒1年。

入院查体

神清语利，颅神经检查未见异常。深浅感觉检查未见明显异常。右手握力、对指肌力5-级，左手握力、对指肌力4+级，余肢体肌力5级、肌张力正常，左上肢指鼻试验稍欠稳准，余肢体共济可。双上肢腱反射+，双下肢腱反射++，四肢未引出明确病理征。Lermitte征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查

2023-8-16 颈胸髓MRI（当地医院）：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7、腰4/5椎间盘突出，腰2/3、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出；阅片可见颈1-4髓、腰7-8髓内异常信号，后索受累为主。

2023-8-7 电子肠镜检查（当地医院）：结肠镜检查未见明确器质性病变。

2023-8-3 胸腹盆腔CT（当地医院）：双侧胸膜局限增厚、粘连。部分肠管扩张，积气。盆腔CT平扫未见明显异常。

图1：患者颈椎核磁可见后索异常信号（箭头所指）

入院后我院复查维生素B₁₂仍偏低。

全血细胞分析(门急五分类):RBC 3.31*10¹²/L,HGB 118.00g/L,HCT 34.80%,MCV 105.10fl,MCH 35.60pg,RDW-SD 71.4fl,RDW-CV 18.4%,PLT 365.00*10⁹/L,PCT 0.39%。在患者长期大量口服叶酸及维生素B₁₂情况下，仍为大细胞低色素贫血。

入院后完善脑脊液相关化验：患者脑脊液OB（-），外伤脱髓鞘5项检查均阴性（抗AQP4抗体、抗MOG抗体、抗MBP抗体、抗GFAP抗体、抗AQP1抗体）。

诊断：问题的关键在于消化系统

1.定位诊断：患者双上肢麻胀、双手力弱，双上肢腱反射低，定位于周围神经。左上肢指鼻试验稍欠稳准，定位于后索；根据颈胸髓MRI检查，定位于颈1-4髓、腰7-8髓内 后索受累为主。

2.定性诊断：周围神经病待查。

这个病例属于在临床上一眼看去很简单，结果越挖掘越有疑惑。肢体麻木，明确的脊髓后索病变，似乎每一个神经科医生都可以诊断出周围神经病，患者维生素B₁₂检查低，结合脊髓后索病变，考虑亚急性脊髓联合变性？但是病因又是什么呢？饮酒吗？患者没有大量酗酒病史，发病后已很少饮酒，似乎饮酒难以解释。

一个关键的信息是患者这十余年来反复腹胀、贫血，甚至需要多次输血，做了许多检查都没有找到病因，外院及我院曾诊断营养不良性贫血、巨幼细胞性贫血，于是我们将这些问题联系到了一起，得出临床思路，是否是消化道的问题—导致吸收障碍—导致贫血、周围神经病。果然完善检查结果示抗内因子抗体IgG、抗胃壁细胞抗体IgG均阳性。原来维生素B₁₂缺乏的病因在于抗内因子抗体、及抗胃壁细胞抗体阳性，所致的维生素B₁₂吸收障碍所致。

故患者自身免疫性胃炎（A型胃炎）诊断也明确了。

后续予腺苷钴胺及维生素B₁肌注治疗，患者肢体麻木可见缓解，再次证实了亚急性脊髓联合变性的诊断。