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承德医学院附属医院神经内科 主持 马征 病例分享 卜一  卜一 卜一，承德医学院附属医院神经内科，主治医师，硕士研究生。 第一部分 患者薛某，男，72岁，农民，主因四肢麻木17天，无力12天入院。 现病史：患者17天前“感冒”后出现四肢麻木，以双手、双足麻木为重，自觉左侧肢体较右侧重。伴有头部晕沉感，无恶心、呕吐。食欲稍减退，无腹痛、腹泻。无肢体疼痛及不自主运动。活动无明显受限。未予重视。12天前，自觉四肢无力，双上肢可抬举，持物不稳，行走呈踏棉花感。症状无“晨轻暮重”特点。无发热及尿便障碍，无复视，无饮水呛咳及吞咽困难。就诊于“当地县医院”，查头颅CT示腔隙性脑梗死，给予“丹红注射液”等药物治疗，自觉头晕症状改善，仍有肢体麻木无力，为求进一步诊治入院。 既往史：冠心病病史15年，偶有心悸、胸闷，间断口服药物治疗（具体不详）；“双手震颤”病史10数年，未明确诊治；起病前1周有“上呼吸道”感染病史；否认高血压病、糖尿病病史；否认烟酒嗜好；病前否认食用过期、变质食物；无疫苗接种史；余个人史及家族史无特殊。 体格检查：T36.7℃，P72次/分，R72次/分，BP136/72mmHg 专科查体：神清，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。粗测视野正常，眼球向各个方向运动灵活到位。无眼震，双侧鼻唇沟对称。可见双手徐动，右上肢远端肌力4级。左上肢肌力4+级，双下肢肌力5-级。肌张力偏低，腱反射弱。左侧Babinski征阳性，针刺觉检查不合作，无明确感觉平面。右下肢关节位置觉减退，双侧共济运动检查欠稳准，Romberg征向右侧倾倒。脑膜刺激征阴性。 第二部分 实验室检查 ◆血常规（2017-02-25）：WBC 2.81×109/L，RBC 2.20×1012/L，Hb99g/L，红细胞压积27%，PLT90×109/L，红细胞平均体积126.4fL。 ◆生化全项：总蛋白54.9g/l，白蛋白37.60g/L，前白蛋白127.0mg/L。碱性磷酸酶44U/L，钙2.08mmol/L，镁0.72mmol/L，血糖3.78mmol/L。 ◆尿常规：红细胞86.5uL，红细胞高倍视野15.57HPF。 ◆凝血七项：纤维蛋白原1.67g/L，D-二聚体1.34ug/ml，抗凝血酶III65.3%。 ◆肿瘤标志物检查：胃蛋白酶原I 3.20ng/ml，胃蛋白酶原I/II 0.94。 ◆布氏杆菌及术前四项检查未见异常。 ◆全腹CT提示：右肾窦边缘多发点状致密影，左肾窦脂肪增多。 盆腔积液、胸腔积液、心包积液 腰椎穿刺 ◆压力：100mmH2O，无色透明 ◆常规：蛋白质0.60g/L，氯117.0mmol/L。白细胞1×106/L，红细胞1×106/L，以淋巴细胞为主。 ◆脑脊液ADA+LDH、培养及鉴定、微生物涂片及免疫检测未见阳性发现。 头颈主动脉弓、锁骨下动脉CTA提示动脉粥样硬化改变。 ◆头颅MRI回报脑白质退变。如下图 颈腰椎MRI提示颈椎退行性变，脊髓异常信号，考虑脱髓鞘病变（如下图）。 肌电图： ◆左尺、左腋、左面神经、重复电刺激低频无衰减，高频无递增 ◆左三角肌、左外展、左肌拇短肌、右股四头肌、右胫前肌、右侧胸锁乳突肌未见神经源性损害 治疗：给予B族维生素营养神经等治疗。根据头、颈椎MRI结果，完善诱发电位等检查 诱发电位
诊疗：患者血常规提示贫血，多次复查血常规，结果提示三系减少（详见下）。
患者目前的影像学表现及实验室检查提示同时存在中枢和周围神经脱髓鞘改变，可否用一元论来解释？接下来需要完善哪些检查？ 骨髓穿刺术 骨髓形态学检查示粒、红、巨三系增生骨髓象。
血液科会诊后，考虑患者应用腺苷钴胺及叶酸等药物后，红细胞有所上升，考虑巨幼细胞性贫血可能，建议继续目前治疗。 脑血管危险因素筛查：叶酸＞45.40ng/ml，维生素B12159.10pg/ml（211-946pg/ml），同型半胱氨酸140.40umol/L。 诊断：维生素B12缺乏症 经治疗后，患者仍有肢体麻木感，以四肢末梢感觉异常为著。肢体无力症状明显改善，走路踩棉花感较前环节。查体：神清，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。双侧鼻唇沟对称。双上肢肌力4+级。双下肢肌力5-级。肌张力偏低，双上肢腱反射未引出，双下肢腱反射存在。四肢肌肉容积偏低，双侧Cchoddock征阳性，针刺觉检查不合作，深感觉查体不配合。
群内讨论内容： 从最开始看这个病例的时候主观认为似乎是格林巴利综合征，因为定位在周围神经也没有问题，而且病前有感染病史，但是后来的检查发现存在贫血、脑白质病变，似乎一元论也解释不了了。 维生素B12缺乏出现的神经系统症状以SCD最常见,少见的是双侧脑白质出现广泛对称的异常信号，这使得最初的诊断增加了困难。起初，我也没怎么重视以为是亚联变，但却解释不了中枢脱鞘的原因。 VB 12缺乏可导致巨幼细胞贫血、消化系统症状、周围神经损害、脊髓亚急性联合变性以及大脑损害，进而出现一系列神经和精神症状。60岁以上的老年人大约有10％ ～15％出现VB 12缺乏? ，与青年人相比其发病率明显升高。 大家在关注神经系统症状及贫血时，是否注意该患者血同型半胱氨酸140多，非常高。 同型半胱氨酸在N5甲基四氢叶酸转甲基酶的作用下，以 维生素B12为辅基变 甲硫氨酸，故维生素B12 缺乏影响了同型半胱氨酸的代谢，导致了高同型半胱氨酸血症。 维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必须的辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘缺失、轴突变性而致病。 我们将VB 12缺乏症的诊断标准修订为：① 血清VB 12水平低于150 pg／ml；②有巨幼细胞贫血和(或)典型的神经系统症状和体征(包括周围神经损害，脊髓侧索、后索损害表现)；③ 有导致VB12缺乏的危险因素；④VB12治疗有效。若具备① 可确诊VB。 缺乏症；若不具备① ，② +③ +④ ，临床可诊断VB 12缺乏症。 从该患者的脊髓病变、巨幼红细胞性贫血、脑白质脱髓鞘、高同型半胱氨酸血症等这些方面来看，一元论来解释，维生素B12缺乏症更合适一些SCD病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，该病人的特殊之处，存在中枢神经系统脱髓鞘改变。此时，如果我们仅用SCD来解释，似乎有些片面。 维生素B12的摄入:人体不能合成维生素B12，膳食中的维生素B12来源于动物食品，植物性食品几乎不含维生素B12，故素食者更容易发生维生素B12缺乏。该患者不是素食者。 维生素B12的吸收：需要完好的胃黏膜、内因子、正常的回肠末端功能，摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子合成稳定的复合物，才能在回肠末端吸收。另外服用抗癫痫药物、二甲双胍、组胺H2受体抑制剂和质子泵抑制剂、热带口炎性腹泻、幽门螺杆菌感染也可导致维生素B12的缺乏。 这患者明确存在维生素B12 缺乏，但是具体原因未明确，由于条件有限，未能进行抗胃壁细胞抗体及内因子抗体检查。 VB 12缺乏症临床表现多样，起病隐匿，早期出现疲劳、虚弱、厌食等亚临床症状，易被忽视。很快由于骨髓内无效红细胞生成和循环中红细胞早期破坏，出现巨幼细胞贫血，可有高胆红素血症和轻度黄疸，严重者还伴有白细胞和血小板减少，因此容易感染、出血。神经系统的最初症状常为两侧足趾、手指末端感觉异常。如刺痛、麻木、灼烧感等，可有末梢型感觉减退，下肢重于上肢。而后行走不稳，有踩棉花感。检查可见下肢深感觉障碍，即振动觉、位置觉减退或缺失，感觉性共济失调，Romberg征阳性。上肢的深感觉亦可受累，但比下肢轻得多。随后可出现两下肢无力、发硬及手动作笨拙，甚至出现两下肢不完全性痉挛性截瘫。检查可发现下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。周围神经病变较重者则表现肌张力减低、腱反射减弱，但病理反射常为阳性。 我们将VB 12缺乏症的诊断标准修订为：① 血清VB 12水平低于150 pg／ml；②有巨幼细胞贫血和(或)典型的神经系统症状和体征(包括周围神经损害，脊髓侧索、后索损害表现)；③ 有导致VB12缺乏的危险因素；④VB12治疗有效。若具备① 可确诊VB。 缺乏症；若不具备① ，② +③ +④ ，临床可诊断VB 12缺乏症。 血清维生素B12含量降低，正常值为110～660pmol/L（140～900μg/L）,低于100μg/L考虑诊断维生素B12缺乏症。但目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。
我们的磁共振也看见了典型的圆点征。
我们的磁共振上的倒V征。
文献上提到的治疗后复查的脊髓MRI ，倒V征明显小了。
发言与讨论  牛老师： 我觉得这个属于上下运动元同时受累的疾病，首先影像考虑亚联，鉴别梅毒感染，糖尿病性假性脊髓痨，还有有没有合并的疾病，上下同时受累的疾病，比如合并糖尿病，还有晚发型遗传性的共济失调也要除外。 李晓强 邢台三院： 长度依赖，感觉，肌力，病理征和深感觉。 颅神经无异常。 综上考虑亚联？格林巴利？ 需要颅脑及颈部mri，肌电图及诱发电位。 韩润敏 济源二院神经外科: 还是做核磁鉴别下是不是脑梗塞？ 韩润敏 济源二院神经外科： 会不会是格林巴利？
李晓强 邢台三院： 看看颈髓的横断面，看看有无八字征。 卜一 承德医学院附属医院： 八字征？兔耳征？应李老师要求，上图。 李晓强 邢台三院： 有些层面符合，查贫血三项吧，像亚联。看看颈髓的横断面，看看有无八字征。 枭隼高燕军: 断面看应该是倒八字。 李晓强 邢台三院： 亚联可以出现脑内脱鞘病变，本科教材上写着呢。另外，脑内脱鞘病变也不一定和维生素b12有关，可能是打酱油的。 董玉娟 省三院神内： 治疗前后进行认知功能以及中线反射的对比检查可能就能鉴别患者对称性的脑白质影像学改变是否和B12缺乏有关了，从片子看，颅内的病变对称出现还是要考虑这种代谢性因素。另外维生素缺乏的患者原因如果和胃部吸收有关，有时也会伴有铜、铁缺乏，后者会增加脱髓鞘病变的机会，比方，缺铁性脱髓鞘，所以鉴别诊断的角度可以再查铜蓝蛋白和铁以及铁蛋白。
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