常见并发症：血液透析中低血压如何防治？

血液透析（简称血透）中低血压是维持性血液净化者的常见并发症之一。据统计，约有 20%~30% 的血透人群出现过血透低血压，老年和糖尿病所致患者尤其易发，血透中低血压可致心、脑等重要器官严重损伤，影响透析治疗效果和患者的生存质量。

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危险因素

① 无法避免的危险因素：年龄（正相关）、透析龄（正相关）、性别（女性更易发生）。

② 合并症危险因素：糖尿病、心血管疾病、自主神经病变。

③可以控制的危险因素：低白蛋白血症、透析间期体重增长过多、高磷血症、透析前已存在的低血压或高血压、严重贫血、透析中进食、使用降压药物及硝酸酯类药物等。

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诊断标准

2022 年，我国发布了第一部针对规律血透治疗患者低血压管理的专家共识：即《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》（以下简称「 共识 」）。

共识建议，血透中低血压的诊断标准按照美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议指南与欧洲血液净化最佳实践指南中的定义，即透析中收缩压下降 ≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。

血透中低血压的相关症状有：困倦、头痛、嗜睡、烦躁、叹息、胸背疼痛、呼吸困难、肌肉痉挛、恶心呕吐、腹痛等，血透中频繁发生低血压与残余肾功能快速丢失相关。

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预防措施

如调整降压药物、限制透析中进食、改善营养状态、尝试药物预防、低盐饮食、调整透析液离子浓度等。

① 慎用降压药物、限制钠摄入

建议透析当日不服用或减量服用降压药物，建议对透析中低血压易发人群透析前慎用降压药物，同时透析间期控制钠摄入，推荐每日盐摄入量 <3 g。

② 尝试使用药物预防

左卡尼汀（L-肉碱或左旋肉碱）可改善脂质代谢、胰岛素抵抗、营养状况和生活质量，建议可用于预防透析中低血压，但尚需进一步证实。目前常见用法是对好发透析中低血压者，每次透析后或透析中使用左卡尼汀 10~20 mg/kg，用生理盐水稀释为 5~10 mL 静脉注射。不良反应有恶心、呕吐、癫痫发作、过敏等，有癫痫病史者可加重癫痫。

米多君是前体药物，其代谢产物是 α1 受体激动剂，可使动静脉收缩而增加血管阻力进而使血压升高，其短期试验被证明可控制血透中低血压，但长期试验未能反映其在低血压事件控制的有效性，且有住院率、病死率增高的负面影响 。米多君可用在频繁出现血透中低血压现象者（低血压出现在 30% 以上的透析治疗中），2.5~5 mg 口服，每日 3 次，透析前一次可以增加到 7.5 mg。

米多君的药效持续时间约为 4 h，无激动心脏 β1 受体的作用，对心脏的影响不大；不通过血脑屏障，不会对中枢神经系统有影响。不良反应有头晕、头痛、头皮瘙痒、竖毛反应（鸡皮疙瘩）、尿潴留、紫癜、卧位高血压等。急性肾功能衰竭、严重的器质性心脏病、嗜铬细胞瘤、尿潴留、甲亢者避免使用。

③ 调节透析液离子浓度

共识中指出，不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如需使用，不建议设置钠浓度 >144 mmol/L 的透析液，且在下机前 1 h 尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于 1.5 mmol/L 以预防透析中低血压。

提升透析液钠浓度可能引起钠潴留而产生口渴并致透析间期水摄入增加，能对容量控制、血压波动及下次治疗中的透析中低血压风险有影响；提升透析液钙浓度注意高钙会加重血管钙化的风险，需谨慎使用。

图 1 透析中低血压的分级预防措施

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治疗措施

① 补液治疗

共识推荐静脉补液 100~200 mL 生理盐水或平衡液；建议必要时可用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）。推荐晶体液仍作为首选，必要时用胶体液，补液顺序采取 「 先晶后胶 」 的原则。

晶体液可自由通过大部分的毛细血管，使其内外有相同的晶体渗透压，无大分子物质存在，大部分渗透分布于组织间隙，对凝血、肝肾功能基本无影响，但扩容效率低、作用短暂，大量输注可引起组织水肿、肺水肿等。0.9% 氯化钠注射液比较易获得和快速使用，大量使用可引起高钠血症、高氯血症，还有增加肾损伤的风险。

人工胶体注射液是液体复苏中可选择的治疗药物，其不能自由通过大部分毛细血管，大部分液体可保留在血管内，不易渗透到组织间隙，而产生较高的胶体渗透压，对维持有效血容量可较为持久且效率高，外周水肿轻，但致凝血功能障碍或肾功能损害、过敏反应。

5% 白蛋白临床多用于血透中低血压的紧急治疗，禁用于严重贫血、正常血容量及高血容量的心衰、急性心脏病、急性肺水肿、肾功能不全者。琥珀酰明胶慎用于出血倾向、心衰、水肿、肾衰竭、钠或钾缺乏者。

② 使用升压药物

共识指出，足够的液体输注后，仍有严重低血压者，建议视情况使用升压药物（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行。

普通透析过程中发生的低血压，不主张常规使用血管活性药物治疗，仅在及时终止血液净化治疗后，仍出现危及生命的严重低血压休克时，才考虑使用血管活性药物或正性肌力药物，可选择的药物有去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。

图 2 去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺的比较

图 3 普通透析中发生的低血压的处理措施

图 4 血透中低血压发生判定及治疗流程

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 黄文迪

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配图 | 参考文献

参考文献（上下滑动查看）

[1] 血液透析中低血压防治专家共识（2022）[J]. 中华内科杂志,2022,61(3):269-277.

[2] 中国围透析期慢性肾脏病管理规范 [J]. 中华肾脏病杂志,2021,37(8):696.

[3] 改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识 (2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(9):1081-1090.

[4] 丁岩等. 神经源性直立性低血压的药物治疗 [J]. 中华内科杂志,2020,59(8):653-656.

[5] 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 [J]. 中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.

[6] 神经源性直立性低血压与相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识 [J]. 中华老年病研究电子杂志,2017,4(2):16-24.

[7] 外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）[J]. 中国实用外科杂志,2015,35(9):960-966.

[8] 安友仲等. 液体治疗中不同晶体液合理选择 [J]. 中国实用外科杂志,2015,35(2):145-148.

[9] 蔡常洁. 围手术期液体治疗液体种类及时机选择 [J]. 中国实用外科杂志,2015,35(2):230-233.

[10] 麻醉手术期间液体治疗专家共识 (2007)[J]. 中国实用外科杂志,2008,28(6):422-425.

[11] 儿童晶体液临床应用专家共识 [J]. 医药导报,2020,39(10):1325-1329.

[12] 外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见 [J]. 中华普通外科杂志,2009,24(1):84.

[13] 2012 年欧洲重症医学学会胶体液复苏共识 [J]. 中华危重病急救医学,2013,25(1):59-60.

[14] 欧洲危重病协会关于危重患者中胶体应用的共识 [J]. 中华危重病急救医学,2013,25(1):59-60.

[15] 烧伤患者白蛋白使用专家共识 [J]. 解放军医学杂志,2012,37(10):925.

[16] 烧伤休克防治全国专家共识 (2020 版)[J]. 中华烧伤杂志,2020,36(9):786-792.

[17] 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]. 中华外科杂志,2016,54(6):415.

[18] 陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:641,643.

[19] 心源性休克诊断和治疗中国专家共识 (2018) [J]. 中华心血管病杂志,2019,47(4):265-274.

[20] 急性心力衰竭基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(1):34-40