下腔静脉滤器置入常见并发症及处理

1.滤器倾斜，取出困难

滤器倾斜的判断标准：滤器的中轴线与滤器所处的下腔静脉段中轴线成角，所夹锐角为倾斜角，倾斜角≥15°为滤器倾斜。滤器倾斜角大时，容易引起取出钩紧贴下腔静脉壁或进入壁内造成滤器取出困难。

滤器取出前做CT及CTV，可了解滤器取出钩的具体位置及朝向，有助于制订和选择滤器取出的计划及方法。如滤器取出前未做CT及CTV，做下腔静脉正、侧位DSA或多角度DSA，亦有助于了解取出钩的具体情况。

用常规方法以鹅颈圈套器或三叶形圈套器不能套入取出钩时，可选用如下方法尝试取出滤器：

1.角度纠正法

设法使滤器取出钩离开下腔静脉壁、回到腔内，再以圈套器取出滤器。

（1）插入硬导丝经过滤器；

（2）插入导丝、导管经过滤器；

（3）插入并扩张球囊导管，使取出钩离开管壁、回到腔内；

（4）圈套器和/或回收鞘塑形，插入后撑住取出钩贴近的下腔静脉壁，使取出钩回到腔内；

（5）使用活检钳夹住滤器取出钩，稍许分离，使取出钩回到腔内。

2.成环（loop）法

成环法的目的亦是使嵌入下腔静脉壁内的滤器取出钩返回下腔静脉腔内。可以普通导管、导丝穿过取出钩附近的滤器结构成环，再以圈套器套住、锁紧导管或导丝头部，牵引滤器，使取出钩离开下腔静脉壁。

3.双向法

适用于梭形可取出滤器。经一侧颈内静脉穿刺，经成环法将滤器向上牵引，使滤器下部的取出钩返回下腔静脉腔内，再经股静脉以圈套器将取出钩套住后取出滤器。

2.滤器移位

滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞，宜尽早取出。伞形可取出滤器向上移位，其取出钩常滑入一侧肾静脉内，可导致滤器取出困难。其处理方法同“滤器倾斜”。

滤器移位至右心时，可引起严重心律失常和心瓣膜关闭不全，须用介入方法取出或开放手术取出。滤器移位的原因大多与选用滤器直径偏小、滤器捕获血栓后形成的“船帆”效应、呼吸运动等有关。熟悉各款滤器的性能，有助于减少滤器移位的发生。

3.滤器折断

滤器长期置入，通过随访发现的滤器折断并不少见。滤器折断后若无构件脱落与游走，且滤器位置稳定、其构件未刺破血管、未穿通肠管时，可在规范抗凝前提下严密定期复查、观察；否则，应设法经介入或开放手术将滤器和其脱落、游走的构件取出。

4.下腔静脉穿孔

滤器穿透血管壁导致下腔静脉穿孔的原因较复杂，通常与腹主动脉搏动、选用的滤器直径过大或张力过高、滤器倾斜、呼吸运动等有关。伞形滤器的支脚、伞形滤器和梭形滤器的取出钩均可穿透血管壁。

滤器穿透血管壁可分为急性（数分钟至数日）和慢性（数周至数月），均可导致出血、血肿、感染等并发症，少数病例症状可能较严重。发现伞形可取出滤器支撑脚穿透血管壁且伴有出血和血肿时，宜停用溶栓治疗，调整或暂停抗凝，待凝血功能接近正常值后用腔内介入的方法取出滤器。伞形滤器和梭形滤器的取出钩穿透血管壁后，均不宜用腔内介入的方法试图将其取出。如已伴发其它严重并发症或患者存在严重心理障碍，可考虑在腹腔镜辅助下取出或开放手术直视下取出。

5.下腔静脉内膜损伤

下腔静脉内膜损伤常发生于梭形可取出滤器超时间窗取出时。动物实验表明，滤器置入后超过2周，其新生的内膜即可完整地覆盖滤器的支撑杆，强行取出势必造成内膜切割、撕裂、撕脱甚至下腔静脉断裂。在取出滤器过程中，如回收鞘或圈套器阻力较大，均应放弃滤器取出。不建议用内膜剥脱的方法取出滤器。内膜剥脱可导致下腔静脉挛缩、血流阻滞、血栓形成，其引起的不良后果远比下腔静脉阻塞严重。

6.下腔静脉阻塞

滤器置入后急性下腔静脉阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，经导管接触性溶栓治疗（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）处理后常可迅速恢复下腔静脉血流。滤器长期置入引起的慢性下腔静脉阻塞临床表现为腹壁浅静脉曲张，双下肢肿胀，色素沉着，严重者发生静脉性溃疡，其处理方法同下肢深静脉血栓后综合征（PTS），可试行通过滤器作血管成形术（PTA），对部分髂静脉血流通畅的患者，可植入下腔静脉支架以维持下腔静脉血流。

7.肺栓塞复发

肺栓塞再发可以发生在滤器置入后的任何时间，大多由于患者高凝状态未纠正、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。规范抗凝、及时处理残留的血栓可能会避免或减少肺栓塞再发的概率。肺栓塞再发的处理方法同肺栓塞的治疗。

8.少见和罕见并发症

滤器置入后少见和罕见并发症包括十二指肠和小肠穿孔、输尿管损伤、腹主动脉假性动脉瘤、腰动脉撕裂等。滤器断裂导致滤器构件随血流游移，进入肾脏、肝实质、右心房和右心室、肺动脉主干及分支等。以上少见和罕见并发症一旦发现，宜尽早经介入或开放手术积极处理。对无临床相关症状且无大出血、严重感染风险者，可定期进行影像学随访和临床观察。