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腔静脉滤器（VCF）的临床应用已30余年，它的使用不仅使下腔静脉结扎预防肺栓塞这一粗暴的手术方式成为历史，还极大程度地降低了致死性肺栓塞（PE）的发生率。然而，当患者病情不再需要VCF时，它便转化为威胁患者健康的“定时炸弹”。如何选择适应人群？各种滤器如何选择如何回收？就这些问题，《医学界》记者采访了北京积水潭医院血管外科刘建龙主任。 作者：光啊啊 来源：医学界外科频道 仁者见仁智者见智的适应症 2012年，中华医学会发布了我国关于滤器使用最权威的指南。其中讲到，对多数深静脉血栓（DVT）患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器（IVCF）；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入IVCF；下列情况可考虑置入IVCF：髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
循证医学的发展带来了VCF置入的指南，指南能否指导临床，答案是肯定的。 “无疑VCF的作用是巨大的，但具体到实际病例往往是：医生决定是否要置入VCF时，一定能找到一条或多条相应的适应症，如果不打算置入也会找到多条理由。”北京积水潭医院血管外科刘建龙主任告诉《医学界》记者。
他认为，滤器的优化选择包含两个方面。一是对要选择的滤器有很深的了解，能否取出？取出时间窗是多久？需要什么管理措施？可能的并发症是什么？二是对病人的评估，PE对患者的威胁时间可能有多久，终身还是暂时，如果是暂时的，究竟是几天还是几个月？滤器拦截血栓后能否处理？将来的并发症可能有多少？
想清楚以上问题，相信不难做出正确选择。
怎样正确选择滤器 “事物总有其两面性，永久性滤器的置入并发症是必然的。”
因为将滤器从体内取出可能会消除远期并发症，因此有支持者主张使用可取出的VCF，并认为可取出VCF的出现解决了这一用其它方法无法满足的需求。“然而事实是，可回收滤器的取出率仅为30%左右，大量患者还是成为永久滤器的使用者。”刘主任介绍道。
那么，是否存在一种理想的滤器？
“理想滤器的基本特点应包括血栓捕获的有效性、腔静脉壁的安全固定、可经小管径套管皮下置入、兼容影像、并发症发生率低、成本低、可随时取出。显然目前所有的滤器都不能满足上述全部标准，因此滤器的选择显得尤为重要。”
器材本身设计的特点决定了滤器各有特点，例如：Tempofilter II完全回收管理相对繁琐是真正意义的“临时”滤器，100%取出；血栓拦截功能良好，安全性可；不需要特殊回收器材，花费较少；植入期变形移位需严格监控；支脚有断裂风险尤其在肾上植入；植入通道单一仅能通过右侧颈内；适合绝对年轻、无心肺疾患、短时间PE风险患者。
Optease回收率较低、时间窗短；植入过程较为简单，植入通路多；稳定性好移位可能性小，真正的“两用”；血栓形成可能性大回收率低；径向支撑力强较易内皮化植入时间窗短；永久使用腔内金属异物较多，阻塞率高；适合老年合并心肺疾病患者或预计PE风险较短。
Tulip同样因滤器本身的设计问题，超过一个月回收率会大幅度下降。
Celect 滤器长期植入是安全的、可回收率高；血栓拦截效果良好；植入期间须进行必要的检测与管理；尽管可长期植入，还是建议PE 风险可控时及早取出；较易倾斜，稳定性的问题值得关注；回收技术要求较高；适合病患群体较多，有严重心肺疾患慎用；尽量不做为永久使用。
预计近期会有新滤器上市，它拥有更长的植入期，便于长时间置入者取出滤器。
刘主任强调，滤器置入前切记了解患者特点、了解滤器特点，选择合适的滤器便于后续的治疗措施。
滤器位置、形态提示的信息要重视 滤器倾斜与变形有可能是大血栓栓塞血流变化所致，可提示我们及早进行溶栓治疗。变形后的滤器一则可能会折断，二则会给回收带来不必要的麻烦，早期发现早期处理尤为重要。每周的腹部X光平片即可提供大量的信息没必要定期行有床造影。
回收滤器这事不能大意 提高滤器的回收率无疑是减少远期并发症最有效的手段。
“一段时间来，我们清晰的看到，许多专家在为提高回收率做不懈的努力，寻求各种方法与技巧，甚至采用超常规、超时间窗、冒巨大的风险以期换来滤器的回收。但滤器回收不能一味地追求回收技术，滤器应用的每一个环节、每一个要点均影响滤器最终的回收，滤器随意的置入又疏于管理，大错铸成后很难有补救措施！”
临床上真正需要永久滤器的患者并不多见，绝大多数可在PE可控的条件下回收滤器。刘主任讲了积水潭医院在滤器回收标准上的经验： 1.血栓抗凝治疗已逾三周； 2.动态监测D-二聚体基本恢复正常； 3.彩超提示下肢血栓已机化或溶解； 4.未发现明确下腔静脉阻塞，或下腔静脉造影未见拦截大于1cm的血栓； 5.肢体DVT发生概率已减少。 总体来讲，判断血栓稳定即可取出滤器，滤器置入期抗凝治疗及滤器的监控亦是必不可少的措施。
“可以说，只要前期工作到位滤器的回收很少会有困难，不管用什么技术无外乎怎么捕捉回收钩，熟能生巧。”
警惕解剖变异陷阱 有资料显示，腔静脉解剖变异率是0.2%-1%。据刘建龙主任介绍，北京积水潭医院遇到各类下腔静脉变异10余例，上腔静脉变异2例，均为诊疗造成麻烦。他提醒大家，仔细造影发现变异能提早防范不必要的并发症。
采访最后，刘主任说，许多年轻患者（产妇或外伤等），其肺栓塞发生概率是一过性的，终生戴有滤器会为健康埋下隐患。因此他强调未来必将以可回收滤器的使用为主，也希望相关科室医生共同努力，当患者VT风险来临时，能用滤器助他安全度过；在风险过后，能顺利取出，尽可能减少患者长期携带滤器生存。他还建议医生要加强对置入滤器的管理、提高对患者的判断和滤器回收技术；生产企业则应在滤器性能方面提供更可靠的保障。 |
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