【原】半月板“错位”

关节源性薄弱引起的前交叉韧带术后活动度问题

1. 杨达在《肌肉失衡的评估与治疗》一书中对肌肉的关节源性薄弱进行了阐述。

关节源性薄弱是由于前角细胞抑制肌肉活性进而导致关节肿胀或功能紊乱而形成的。例如膝关节半月板错位可能导致关节功能障碍和水肿，进而引起大肌肉群的抑制。

治疗：直接通过关节松动术或其它手法操作技术恢复关节的正常活动度，并采用摩擦等治疗技术异化和激活外周感受器，然后循序渐进地加强肌肉力量。

2.在前交叉重建的手术中，外科医生在完成手术之前会测试重建韧带的张力，此时膝关节的屈曲和伸直与健侧相比是没有较大的差异。可是在后续的康复中为什么很多人还是会出现活动度不足的问题？

3.根据杨达提出的运动感知觉系统、肌肉的关节源性薄弱以及膝关节的生物力学，我们可以做出了如下的假设：

（1）前交叉韧带的重建会导致膝关节机械感受器的损伤：前交叉韧带本身的断裂会造成高尔基腱器的破坏，手术切开关节镜进入关节囊依次破坏了鲁菲尼氏小体、帕西尼氏小体以及游离的神经末梢。手术重建取的肌肉是半腱肌和股薄肌的肌腱，同时也会造成膝关节周围肌肉感受器的损伤。而切割的刀口附近对皮肤组织的损伤也会使引起外周感受器损伤。

（2）感受器（机械感受器、肌肉感受器、外周感受器）的损伤会导致脊髓前角细胞的活性降低抑制肌肉活性进而导致关节肿胀或功能紊乱而形成的。主要是导致臀部外展、外旋以及膝关节前伸肌肉的假性麻痹。也许读者会问我为什么不用“萎缩”这个词而是假性麻痹，那是因为此时肌肉的力量的衰退并不是肌肉萎缩导致的，而是肌肉的假性麻痹造成的，当我们对相关肌肉进行等长或者离心收缩之后，这些肌肉的力量就会很快的得到恢复。休息也是导致假性麻痹其中的一个原因。

（3）这种假性麻痹如果在康复中被忽略，那就会造成在步态行走中臀部肌肉的假性麻痹导致人体需要用阔筋膜张肌和内收肌的代偿来维持骨盆在行走中矢状面的稳定。在步态中：臀部肌群被抑制会造成阔筋膜张肌和内收肌的代偿导致落地期和支撑期髋关节后伸的同时伴随股骨的内旋，股骨内旋造成膝关节内侧半月板前角受到向后外方旋转的力，造成内侧半月板向后外方的“脱位”，在膝关节的反复屈伸过程中导致关节功能障碍和水肿，进而引起大肌肉群的抑制。而大肌肉群受到抑制更需要阔筋膜张肌的内收肌的代偿引起的恶性循环。同时内侧半月板卡在胫骨的股骨之间阻碍的膝关节活动度的练习。

4.针对这个问题如何进行康复训练？

（1）增加足底和膝关节周围运动感知觉的训练。

（2）对阔筋膜张肌和内收肌进行松解和牵伸训练提高其激活阈。

（3）对臀部外展外旋肌肉进行等长或者离心收缩恢复其肌肉力量。

（4）对股二头肌进行拉伸、半腱半膜进行对抗使其内侧半月板“复位”。

（5）对膝关节进行活动度和力量的训练。

5.思维延伸

现在好多人久坐也会引起臀大肌的假性麻痹，那么上述我们用较大的篇幅分析的结果，同样适用于现代人下肢旋前综合征的康复治疗。同时也给我们治疗师在拉伸股四头肌的时候提供了一个新的流程，先对股二头肌进行拉伸、半腱半膜进行对抗使其内侧半月板“复位”之后在拉伸是否会更好呢。

6.结束语

上述的分析都是自己在临床中的总结，我把它定义成假说更加贴切。但是假说虽然是假说，但是往往在解决一般问题之外的问题，往往有让人意想不到的效果。水平有限，不足之处还希望各位老师批评指正，共同进步。