实用分享 | 如何判断椎间孔狭窄？

背景介绍

腰椎管狭窄症是老年人常见的脊柱疾病，可引起腰痛、腿痛和麻木。尽管椎管狭窄常发生在椎管中，但椎间孔狭窄有时也会导致上述临床症状。然而，MacNab称腰椎椎间孔区域较为隐密，腰椎椎间孔狭窄(LFS)往往难以发现，导致脊柱手术后症状缓解不明显，也称为脊柱手术失败综合征。旁矢状面磁共振成像(MRI)通常用于检测椎间孔异常，但也有假阳性或假阴性结果的报道。最近，三维MRI (3D-MRI)已被应用于LFS的临床诊断中，其实用性已得到证实。然而，3D-MRI尚未被全球接受和利用。因此，需要一种可靠且简单的LFS诊断工具。本研究的目的是构建一项根据X参数诊断L5/S1椎间孔狭窄的评分系统。

材料与方法

该研究回顾了100例因椎管狭窄或椎间孔狭窄接受手术患者的X片，根据患者术前3D-MRI有无L5/S1椎间孔狭窄，将患者分为LFS组50人与无LFS组50人。回顾患者的医疗记录和站立位X线片。

在站立位腰椎正、侧位X线片上测量以下参数(图1、图2):1) L5有无向症状侧倾斜，2) L5椎弓根下缘到S1椎弓根上缘的距离，3) L5横突的最大宽度，4) L5横突的下缘到骶骨翼的距离，5) L5下终板外侧骨赘长度，6) L5下终板与S1上终板切线的夹角，7) L5-S1中点椎间盘高度，8) L5有无滑脱(≥3mm)。影像学测量由三名不知情的外科医生进行，外科医生的平均测量值用于最终评估。

图1：腰椎正位X线片测量参数。(1) L5有无向症状侧倾斜，(2)L5椎弓根下缘到S1椎弓根上缘的距离(mm)，(3) L5横突的最大宽度(mm)，(4) L5横突的下缘到骶骨翼的距离(mm)，(5) L5下终板外侧骨赘长度(mm)。

图2：腰椎侧位X线片测量参数。(6) L5下终板与S1上终板切线的夹角，(7) L5-S1中点椎间盘高度，(8) L5有无滑脱(≥3mm)。

为了研究与L5-S1处LFS相关的影像学因素，数值变量采用单因素方差分析，分类变量采用卡方检验。此外，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析来检验与LFS显著相关的因素的临界值。随后，在根据截断值对这些因素进行分类后，使用Logistic回归分析来证明与LFS显著相关的影像学参数和人口统计数据(例如，年龄、性别和体重指数)。最后，使用由每个显著相关因素的OR值组成的评分系统创建了在L5-S1处LFS检测的支持工具。P值小于0.05表示差异有统计学意义。

结果

单因素分析表明，L5和S1椎弓根之间的距离、L5横突与骶骨翼之间的距离，外侧骨赘长度、L5-S1椎间盘高度、L5有向症状侧倾斜，与L5-S1的LFS显著相关。这些数值变量的阈值分别为13mm，9mm，4mm和5mm，ROC曲线下面积大于0.7。Logistic回归分析显示，存在L5与S1椎弓根之间的距离、L5横突与骶骨翼之间的距离、外侧骨赘长度、L5-S1椎间盘高度与L5/S1的LFS显著相关，OR值分别为29.07、5.04、38.83和27.84。利用这些OR值创建了LFS检测的支持工具。总分范围为0到101分。

该评分系统在Hosmer-Lemeshow分析中的p值为0.724，表明该评分系统是检测LFS的可靠工具。ROC分析结果显示，截断值为62，ROC曲线下面积为0.9345，敏感性为98%，特异性为80%(图3)。

图3：辅助工具检测腰椎椎间孔狭窄的受试者工作特征(ROC)曲线截断值为62。

讨论

术前对LFS的不了解可能是导致手术结果不佳的主要原因，包括术后残留腿痛和间歇性跛行。

然而，通常用于诊断腰椎管狭窄的脊髓造影无法显示背根神经节周围的病变。此外，标准的MRI不能完全显示整个脊神经根的走行，而只能显示脊神经根的横截面，这可能导致LFS的漏诊。

最近，3D-MRI被用于临床评估退行性腰椎疾病和沿脊髓神经根椎间孔内和椎间孔外病变，表明这些病变可以清晰准确地可视化。然而，3D-MRI尚未在全球范围内使用，因为它比其他诊断方法(如X线平片)昂贵得多。

因此，如果仅在LFS可能性较高的病例中使用3D-MRI进行诊断，可以避免不必要的检查，降低医疗费用。然而，即使是脊柱外科医生也很难使用常规影像学检查进行LFS的诊断。因此，如果有一种诊断支持工具，能够以一定的概率从常规图像中预测椎间孔狭窄的存在，将是理想的。在本研究中，该研究团队试图开发一种诊断成像支持工具，可以从腰椎站立位X线片中筛查LFS，这是骨科日常诊疗中常规进行拍摄的，具有一定的可行性。

本研究中的评分系统由X线片上观察到的变量和结果组成，在实际应用中表现出可靠的敏感性和特异性。评分在62分以上的患者建议接受3D-MRI检查。因此，可以减少MRI检查的频率，从而减少医疗费用。然而，本研究也存在一些局限性。首先，影像学改变并不总是与脊神经根功能障碍有关，如神经根性疼痛。支持工具应包括功能诊断方法(如神经根阻滞和感觉神经动作电位)。其次，样本量太小，在考虑年龄、性别、人口和种族等混杂因素时，无法保证评分系统的有效性。进一步的前瞻性研究需要更大的样本量来证实这种诊断支持工具对腰椎椎间孔狭窄诊断的有效性。最后，该评分系统包含复杂的测量参数和难以准确记忆的数字，因为该评分系统不是为普通骨科医生设计的，而是为熟悉X线片参数测量的脊柱外科医生设计的。如果评分系统作为LFS的筛查工具需要向普通骨科医生推广，该研究团队可能需要设计一个更简单的评分系统修改，具有可接受的敏感性和特异性。由患者报告的参数而不是复杂的影像学参数组成可能会更好。要使该评分系统被认为是筛选潜在LFS患者的有用工具，还需要进一步的发展。

结论

由X线平片参数组成的评分系统可用于腰椎椎间孔狭窄的诊断。该研究团队的诊断支持工具表现出足够的敏感性和特异性，支持其临床应用。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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