糖尿病的诊断与分型

【要点提示】
〇空腹血糖、随机血糖或 OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）
〇在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）
〇按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 4种类型。（A）

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1 糖尿病的诊断
依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%。我国从 2010 年开始进行“中国 HbA1c 教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生健康委员会临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为 6.2%~6.5%。为了与 WHO诊断标准接轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用 HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。

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空腹血浆葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后 2h血糖。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的2h血糖及HbA1c。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行OGTT，以提高糖尿病的诊断率。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测 HbA1c有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。

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2 糖尿病的分型
采用 WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM包括免疫介导型和特发性 T1DM。

特殊类型糖尿病包括如下几类：
（1）胰岛β细胞功能单基因缺陷：
葡萄糖激酶（GCK）基因突变［青少年的成人起病型糖尿病（MODY）2］；肝细胞核因子-1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）；肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）；肝细胞核因子-1β（HNF-1β）基因突变（MODY5）；线粒体 DNA 3243 突变［母系遗传的糖尿病和耳聋（MIDD）］；钾离子通道KCNJ11基因突变［永久性新生儿糖尿病（PNDM）］；钾离子通道 KCNJ11 基因突变［发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病（DEND）］；染色体 6q24印迹异常［暂时性新生儿糖尿病（TNDM）］；ATP结合盒亚家族成员8（ABCC8）基因突变（MODY12）；胰岛素（INS）基因突变（PNDM）；WFS1 基因突变（Wolfram 综合征）；FOXP3 基因突变（IPEX 综合征）；EIF2AK3 基因突变（Wolcott-Rallison 综合征）。
（2）胰岛素作用单基因缺陷：
胰岛素受体基因突变（A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征）；PPARG基因突变或LMNA基因突变（家族性部分脂肪营养不良）；AGPAT2基因突变或 BSCL2基因突变（先天性全身脂肪营养不良）。
（3）胰源性糖尿病
纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、创伤和（或）胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。
（4）内分泌疾病
库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等。
（5）药物或化学品所致糖尿病
糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂、α-干扰素等。
（6）感染
先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。
（7）不常见的免疫介导性糖尿病
僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。
（8）其他与糖尿病相关的遗传综合征
Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Klinefelter综合征、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征、Turner综合征等。
T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是临床常见类型。T1DM病因和发病机制尚未完全明了，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛 β细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T2DM的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛 β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

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3 各种类型糖尿病的特点
3.1 T1DM和T2DM的主要鉴别点
不能仅依据血糖水平进行糖尿病的分型。即使是被视为 T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒在 T2DM中也会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。
目前诊断T1DM主要根据患者的临床特征。T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖体型；空腹或餐后的血清 C肽浓度明显降低；出现胰岛自身免疫标志物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原 2抗体（IA-2A）、锌转运体 8抗体（ZnT8A）等。
暴发性1型糖尿病是急性起病的 T1DM，东亚人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出现时间非常短（通常不到 1周）、诊断时几乎没有 C肽分泌、诊断时存在酮症酸中毒、大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。
在T1DM 中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），在病程早期与 T2DM 的临床表现类似，需要依靠 GADA等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。
3.2 胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病
（1）线粒体DNA突变糖尿病：

线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的 0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA 基因［tRNALeu（UUR）］3243 位的 A➝G（A3243G）突变所致。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；②起病早伴病程中胰岛 β细胞分泌功能明显进行性减退或伴体质指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；③伴神经性耳聋的糖尿病患者；④伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行 tRNALeu（UUR）A3243G 突变检测。

（2）MODY：

MODY 是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似T2DM的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的 MODY诊断标准有以下 3点：①家系内至少 3代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；②家系内至少有1个糖尿病患者的诊断年龄在 25岁或以前；③糖尿病确诊后至少在 2年内不需使用胰岛素控制血糖。目前国际上已发现了14种 MODY类型，中国人常见的MODY类型及临床特征见表 4。

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3.3 妊娠期糖尿病（GDM） 

GDM是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占妊娠期高血糖的83.6%。诊断标准为：孕期任何时间行OGTT，5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2h血糖<11.1 mmol/L，任 1 个 点 血 糖 达 到 上述标准即诊断GDM。由于空腹血糖随孕期进展逐渐下降，孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访。