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众所周知，糖分在人体的代谢，被分成四个过程，即：消化、吸收、储存和利用。如下图所示：
而实际上，糖尿病的问题主要出现在后面的两个过程之中，即出现在“糖分的储存和利用”的过程之中，胰岛素抵抗也就发生在这两个过程里面。 糖尿病患者为什么会发生胰岛素的抵抗呢？首要的原因，就在于糖分在人体的储存和利用过程都要在细胞内进行。经过人体胃肠道消化和吸收而来的糖分，要被人体的细胞和各种结构利用并储存，有一些过程是需要胰岛素的作用的。比如：葡萄糖分子进入肌肉组织和脂肪组织，是需要胰岛素的；而葡萄糖分子进入肝细胞时，是不需要胰岛素的介入的。进入肌肉组织和脂肪组织的糖分，其代谢的过程，不能直接影响血糖；唯独进入肝细胞的糖分，其代谢结果是可以直接影响血糖的水平的。这都是大家所熟知的问题！ 另一个不为大家普遍知晓的问题是：葡萄糖分子能够在人体内正常被利用和储存必须有一个前提，即被人体消化和吸收的糖分，只有在“葡萄糖激酶”充分催化的情况下，才能被人体很好地利用和储存，否则，葡萄糖分子在人体的代谢就要受到影响。 所以，胰岛素能正常发挥作用的前提：一是“葡萄糖激酶”的水平正常；二是人体地肌肉组织和脂肪组织正常。而现在的研究表明，在人体处于饥饿或者糖尿病的状态时，人体内的“葡萄糖激酶”水平是低于正常的；也就说此时的进入人体的葡萄糖分子无法正常地被利用和储存。再有现在的糖尿病患者，都被普遍地要求限制饮食，而人体对于物质和能量地需要是永恒的，所以才会有“糖异生现象”的出现，“酮体”的出现，即是明证。随着“糖异生现象”或隐或显的出现，表明人体的肌肉组织和脂肪组织，此时处于被异常消耗的情况，也就是说此时人体储存葡萄糖的两个“仓库”，即肌肉组织和脂肪组织实际上已经处于“缩小”的状态了，因此，“胰岛素抵抗”也就发生了。
上面这张图，能让我们更为清晰地了解“胰岛素抵抗”的过程。 胰岛素抵抗现象的出现，还会影响到人体的血液运行，进而导致高血压的发生。《内科学》（人民卫生出版社，2004.1 ，ISBN 7-117-05903-6）第6版在阐述高血压的发病机制时指出: “胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但是胰岛素抵抗是如何导致血压升高的，尚未获得肯定解释。” 一句话，胰岛素抵抗的出现，是因为人体对葡萄糖的催化不利，导致了人体对葡萄糖的储存和利用不良所致。这好比人体对葡萄糖“加工”的机器和仓库出了问题，而胰岛素这个“传送带”也就失去了部分的作用。这才是问题之所在！ 下面，我们借助仝小林教授的两则医案，来看一看中医是如何处理这个问题的： 医案1，代谢综合征 曹某，男，42岁，2009年12月7日初诊。 主诉:2型糖尿病7年余。患者2002年因“易疲劳，乏力”入院诊查为“2型糖尿病”，曾服二甲双胍等药物治疗。刻下症见:口干口渴，饮水多，尿量多，纳食多，全身乏力，右肩右上肢麻木。易饥心慌，眠安，大便正常，每日2～3次，夜尿1～2次。身高173cm，体重100kg，BP(血压)145/105mmHg。舌质暗红，苔薄黄，脉沉小滑略数。既往高血脂7年余，高血压7年余，2009年5月睡眠憋气行耳鼻喉科手术治疗。查:HbA1c（糖化血红蛋白）8.4%，TG（甘油三酯）2.49mmol/L。现用药:马来酸罗格列酮片4mg；阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。 西医诊断:肥胖症，高血压病，高脂血症，2型糖尿病，脂肪肝。 中医诊断:膏浊病。中医辨证:胃肠实热证。治法:清热通腑，燥湿化浊。 处方:酒大黄（单包）15克，黄连30克，化橘红30克，决明子30克，生山楂30克，红曲9克，藏红花（分冲）2克，三七15克。二诊（2010年2月25日）:口干口渴减轻，纳食减少。HbA1c（糖化血红蛋白）7.4%，TG（甘油三酯）1.9mmol/L，BP(血压)140/90mmHg。 按（1）患者以“血糖升高［HbA1c（糖化血红蛋白］8.4%”为主诉就诊，伴有口干口渴、纳食增多等肠胃实热证的表现。患者平素饮食多肥美，“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”。长期过食肥甘和少动，生膏生脂，引发肥胖；肥胖生中满，中满生内热，脾失健运，导致枢机不利、大气不转，进而化热、化湿、化痰、化浊。肝胆火盛则发眩晕，胃肠热盛则生消渴，浊入血脉则血脂异常，膏聚脏腑则生脂肪肝等。 （2）大黄黄连泻心汤主治邪热壅聚之痞证，可作为治疗代谢综合征的基础方，方中用大黄二两，通腑泻浊，能清胃肠之实热，导中满，清气分热。《伤寒贯珠集》曰:“盖热邪入里，与糟粕相结，则为实热，不与糟粕相结即为虚热，本方……盖以泻热，非以荡实也。”可见此二两大黄功在清热开痞，而非泻下燥结。酒制大黄能增强活血通络的作用而清血脉，降膏浊。《金匮要略》中泻心汤取大黄入血分而清热凉血，用于治疗血热之吐血衄血。《本草思辨录》曰:“夫大黄之为物有定，而用大黄之法无定。不得仲圣之法，则大黄不得尽其才而负大黄实多。否则为大黄所误而大黄之被诬亦多。”如得仲景之法，则如《医学衷中参西录》所言:“能入血分，破一切瘀血……兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼……以攻决为用，下一切症瘕积聚……开心下热痰……降胃肠热实……又兼利小便……性虽趋下，而又善清在上之热……”可谓圆机活法。黄连为苦寒之最，“主治热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛”（《神农本草经》）。黄连又能清胃肠之热而尤能燥化湿热，符合肥胖2型糖尿病、代谢综合征之中满内热的核心病机，故为要药。大黄与黄连的配伍精当，黄连能清胃肠之湿，单用则其性太燥，而使燥屎内结，配伍大黄通腑可防此弊端，又能增强清热之功。而大黄虽清热消积之力强，而无化湿消膏之功，配伍黄连则能增强清除糟粕之功。笔者以此方化裁为治疗膏浊病的基础方，既可清胃肠无形之邪热，又可以去内蕴有形之实热。 （3）患者胃肠实热，予大黄黄连泻心汤清胃降浊。酒大黄15克（单包），单包之意在于患者自己根据情况调整用量，即因人施量，患者大便次数多于3次或者水样泻时，则自行减酒大黄量。加化橘红燥湿、利气、消痰，决明子清热润肠通便、消膏减肥；生山楂、红曲消浊调脂；藏红花、三七活血通脉，消症积而治疗重度脂肪肝；藏红花能“活血，主心气忧郁，又治惊悸”，具有疏经活络、通经化瘀、散瘀开结之功；三七活血化瘀定痛，现代药理研究其具有保护肝脏的作用，尤其能抗肝纤维化，应当注意临床中大剂量三七（大于30克）有导致肝功能检查指标升高的报道。全方针对土壅之胃肠实热证，以清胃降浊为基本治法，兼顾清膏转浊、清热通腑，以大黄黄连泻心汤为基本方，以降糖为首要目的，兼顾降脂、减肥、护肝。 代谢综合征指伴有胰岛素抵抗的一组症候群:中心性肥胖（腹型肥胖）、高血压病、糖耐量减低（IGT）或2型糖尿病、血脂紊乱、脂肪肝、高尿酸血症、骨质疏松及过早动脉硬化或冠心病等。肥胖是代谢综合征的重要基础，中心性肥胖通过影响胰岛素的敏感性参与代谢综合征的形成和发展。代谢综合征的前期以超重、肥胖为特征，继而出现一系列代谢性疾病，其最终结果导致多种并发症，如视网膜病变、神经病变、肾功能衰竭、冠心病、脑梗死等。西医学虽以减轻胰岛素抵抗为代谢综合征的主要研究目标，但实现“肥、糖、脂、压”整体调控，以达“一石多鸟”之效在今天仍只是热烈的企盼。中医对代谢综合征的系统认识尚属空白，笔者认为“土壅”是代谢综合征的基本病机。过食肥甘，碍胃滞脾，或脾虚失运，均为“土壅”；“土壅”生“浊邪”，“浊邪”入血脉，蓄积日久，与湿、热诸邪互结，成痰、化瘀。“浊邪”聚而成形，化而为“膏”，浊为生膏之源，膏为储浊之态，膏浊相互化生；膏浊内停发为肥胖，停聚于不同脏腑，变证丛生，西医学即表现为糖、脂、压等异常。治疗以清热通腑、消膏转浊为基本治法，选用大黄黄连泻心汤为基础方加味。 仝小林教授在谈到大黄黄连泻心汤的应用时，还提到三点体会:一是药物苦寒，长期服用会导致胃不舒服，需加生姜以暖胃，并宜饭后服用；二是大黄、黄连的比例要掌握好，因黄连止泻，大黄通下，而门诊糖尿病患者，50%有不同程度的便秘；三是年龄偏大或者体质虚胖之人，可加补脾肾之药，因“年过四十而阴气自半”也。 医案2：代谢综合征 王某，男，60岁，2007年11月15日初诊。 主诉:冠心病、高血压数年余。患者1995年因“冠心病、高血压”于医院就诊，查空腹血糖升高，予中药控制血糖，效果尚可；1996年改服西药格列齐特片（Ⅱ）；1998年更改为盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片；2006年8月又改为瑞格列奈片，早0.5mg，中1mg，晚1mg，服用至今，血糖控制理想，空腹血糖维持在5～6mmol/L。既往冠心病史20年，1998年行冠状动脉搭桥手术；高血压病史40年，血压控制尚可。患者平素服用硝苯地平控释片、氯沙坦钾片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片等药物。 刻下症见:口干、口渴，视物模糊，晨起心脏有压迫感，易汗出，腰酸，易患口腔溃疡，纳眠可，二便调。11月9日查总胆红素（TBIL）30.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）13.1μmol/L。身高173cm，体重85kg。脉偏沉略滑。 西医诊断:代谢综合征。 中医诊断:消渴，心悸。 中医辨证:肝胃郁热。 治法:开郁清热。处方:拟以大柴胡汤加减治之。柴胡15克，黄芩30克，黄连30克，干姜6克，枳实9克，半夏9克，生大黄3克，茵陈30克。水煎服，每日1剂。 原按（1）代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素）在个体内集结的状态，其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，主要组成成分为肥胖症，尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压。患者为老年男性，病情较复杂严重，符合代谢综合征的诊断。患者本为膏浊痰热的体质，脾胃早已损伤，患病日久，热伤阴液、精津，出现口干、口渴，火热内存上炎口腔而易溃疡，胆红素指标的升高显示肝胆疏泄功能的异常，总之是一派肝胃郁热伤阴之象。 （2）大柴胡汤集辛开苦降、开郁清胃、苦酸制甜为一体。辛则温脾化湿，苦则清胃中郁火，辛苦合用则泄郁火、化瘀滞。根据辨证选择大柴胡汤以泄肝胃郁热，酌用干姜兼顾和胃，既顾护后天之本，又无败胃之虞。由于胆红素的升高，加用大剂量茵陈，茵陈苦泄下降，性寒清热，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便排出。笔者常用本品治疗胆汁瘀滞引起的疾病，收效颇佳。 以上两则医案，一则以“土壅、郁热”为主，一则以“肝胆郁热”为主，由此也可见中医对代谢综合征的认识和处理方法的一些端倪，对我们在这个问题上颇多启示。 |
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