痴呆别只想到阿尔茨海默病，这样的痴呆你见过吗？

板桥胡同37号 2023-09-30 发布于天津

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*仅供医学专业人士阅读参考

精神行为异常+认知障碍，别漏了这个病因！

记忆障碍出现早、逐渐加重而且症状突出是阿尔茨海默病（AD）的早期特征。但是如果精神行为异常出现早而且突出，记忆障碍出现相对晚是额颞叶痴呆（FTD）的主要特点。FTD为累及额叶与颞叶的散发或遗传的痴呆。

痴呆是慢性、全身性、通常不可逆的认知功能衰退，FTD约占痴呆的10%，发病年龄通常较AD年轻（55-65岁）。笔者在此分享一例FTD，包括该病的详细临床诊疗思路，以供同行们参考。

病例

▎现病史：患者5年前因性格变化与妻子分居，家人发现患者出现精神行为异常：多语，爱说他人闲话、坏话，因小事与邻居常打架（以往与邻居关系不错）；喜欢收集破烂，乱购物；尾随母亲，无目的游荡；刻板重复，重复购物，每日重复提问数十次（反复催问吃饭），10分钟内反复去厕所十余次未解小便。

同年患者夜间睡眠中突然出现四肢抽搐，口中“吭哧”发声，口吐白沫，混有血丝，大约持续1分钟，发作停止。无咬舌，二便失禁等。醒后不能回忆当时情况。上述症状夜间频发，1周内发作5次。自此就诊，诊断为“癫痫”，给予“丙戊酸钠0.2g，3次/日”，3年未再发作。

2年前记忆力明显下降。无幻觉、妄想、激越等，无迷路史。1年前患者出现进食呛咳，无吞咽困难，步态蹒跚等。患者一直坚持上班，1个月前患者上班时突然出现头转向右侧，四肢抽搐，口唇紧闭，神志清楚，胡乱对答，无口吐白沫及二便失禁，持续十余分钟，自行停止。

门诊以“器质性脑病、痴呆、症状性癫痫”收入病房。自发病以来，患者食欲好，进食偶呛咳，二便无失禁。

▎既往史：“体健”，否认肝炎、结核、性病等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无外伤史。

▎个人史及家族史：无特殊。

▎一般检查：体温：37℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。中年男性、发育正常，查体欠合作。内科系统检查无异常。

▎神经系统检查：神志清醒，语言刻板、重复，记忆力、定向力、计算力、理解判断力均下降。简易智力状态检查量表（MMSE）：4分。日常生活能力评定量表（ADL）：58分。表情淡漠、呆板。行为异常，包括被害妄想、攻击、焦虑、兴趣主动性差、易激惹、重复等。

颅神经查体：双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光反应灵敏，双眼各方向活动正常。双眼无复视及眼震。双侧闭目有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜。双侧听力粗测正常，气导＞骨导，韦伯试验居中。张口发“啊”不配合，伸舌居中，舌肌无萎缩，有细颤。

双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌张力似正常，四肢肌力5级，上下肢腱反射对称活跃。双手静止性细颤。

双侧霍夫曼征（+），双侧掌颌反射（+），吸吮反射（+）。有强握反射，右侧为主，双下肢病理反射可引出。

颈无抵抗，克氏征（-），感觉查体及小脑体征不配合。

查体过程中，患者数次起身要去厕所，对肌腱反射检查有敌意。

▎化验检查：

血常规、尿常规、肝肾功能正常。
T3、T4、TSH：正常；血叶酸水平降低：2.3ng/ml（＞3.0）；血维生素B₂正常。
腰穿检查压力105mmH₂O，常规生化正常，细胞总数6/mm³，白细胞数0/mm³。脑脊液生化正常、脑脊液病原微生物检查（TORCH）：弓形休、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒均阴性。
24小时IgG合成率、抗酸及墨染均阴性。脑补液抗神经节苷脂（GM1）的IgG（+）、IgM（-）。脑脊液24小时合成率：39.009mg/24h。脑脊液髓鞘碱性蛋白（MBP）正常。赛克隆区带阳性。
头颅MRI检查（见图1）提示双侧颞叶较小，颞角有扩大。中线结构居中。脑沟加深，以额叶、颞叶为重。垂体信号未见明显异常。海马MRI检查可见双侧海马处海马脑组织缩小，信号未见明显异常。双侧颞角略扩大。脑沟加深。双侧侧脑室体及右角旁可见稍长T2信号影。
脑电图，脑电描记过程中患者不断说话，并伴随脑电图单导描记时右侧导联出现6.0-6.5cps不规则慢波。平均导联时脑电图无变化，属正常范围脑电图。
病理结果，光镜检查示所检颞叶脑组织，脑膜基本正常，皮质细胞分层尚可，神经元明显减少。尼氏（NISSLE）‍染色神经元胞浆着色差异较大。银浸染色未见神经原纤维缠结，也未见老年班。苏木精-伊红（HE）染色可见脂褐素，未见其他细胞内包涵体，骨髓细胞糖原（PAS）染色为阴性。血管结构正常。偶有手术出血。
Tau蛋白染色、突触核蛋白染色均为阴性，β淀粉样蛋白染色只有个别的第Ⅲ层神经元胞浆有阳性显色，绝大多数为阴性，没有淀粉样斑。大量的第II层以下的神经元泛素染色阳性，有的胞浆阳性突出，有的胞核阳性突出，多数为胞浆胞核均阳性。个别的嗜银颗粒呈泛素染色阳性。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）染色，显示灰白质内大量的星形细胞增生。
病理报告：结合临床，符合FTD-U型。

图1 头颅MRI

▎初步诊断

综合上述症状体征和辅助检查结果，最终诊断：泛素阳性的FTD-U。

▎诊断依据：中年起病，明确的家族史，精神行为、人格障碍为首发症状而且是突出表现，继之出现智力障碍，首先考虑FTD，需要鉴别AD的额叶型；但是前两种疾病很少伴发癫痫。

患者有明确的癫痫，同时又有精神行为智力异常，应该考虑鞘磷脂代谢异常的疾病，T2如成人脂褐质沉积病，以及神经节苷脂蓄积症等；患者有肌张力异常以及步态异常，还应该考虑除外FTD合并帕金森综合征、皮质基底节变性（CBD）以及进行性核上性麻痹（PSP）等；病理反射阳性应该增加FTD合并运动神经元病为鉴别诊断疾病。

▎定位诊断：患者精神行为异常，智力障碍，癫痫，原始反射（+），定位于额颞叶皮质以及皮质脑干束；步态异常，肌张力障碍，定位于锥体外系；双侧病理反射阳性定位于锥体系。

▎定性诊断：中年起病，明确的家族史，精神行为、人格障碍为首发症状而且是突出表现，继之出现智力障碍，首先考虑FTD。

▎治疗

支持及对症治疗，目前无特殊治疗手段。

临床分析思路

本例患者的临床特点为中年隐袭起病，精神行为异常在先，刻板重复突出，而记忆障碍在后，智力障碍渐出现，最后有行动的异常如震颤、肌张力障碍等。另外，癫痫是疾病中的主要表现，因而本例患者还要注意其精神行为异常与癫痫发生的顺序以及病程的关系。
本例患者癫痫前即因性格改变与妻子分居，家人抱怨其日益加重的精神行为异常，如多语，爱说他人闲、坏话而矛盾频发等，是精神行为异常的早期表现，而不是发生在癫痫频发或较长的病程之后。
另外，患者在就诊时被认为是重度痴呆，除了较突出的精神行为异常外，同时，有定向力、忆力、计算力、执行功能以及注意、推理的多项认知功能障碍，MMSE筛查结果为4分，重度痴呆。
根据病史，患者的精神行为异常发生在智力损害之前。另一有价值的诊断线索为患者的两个舅舅中年死于“精神障碍”，无就诊记录。在诊断中我们将此作为可能的阳性的家族史进行分析。
需要指出的是，如果临床符合典型的变性病性痴呆，那么从病理的角度并不主张进行活检。而有些疾病，临床表现不典型，脑活检一方面发现某些可以治疗的疾病；另一方面，变性病痴呆的典型病理分布在不同的病程于不同的脑区分布有很大差异。许多情况下阴性结果并不能除外临床诊断，因而只有确切的阳性结果能够证明诊断。
病理诊断中仅见到了神经元减少，星形胶质细胞增生，为没有特征性病理改变的痴呆（DLDH）。无论是AD还是FTD，颞叶都是最常出现病理改变的部位。TAU蛋白的阴性，排除了经典FTD（PICK病）以及一系列的TAU蛋白病（CBD、PSP、AD额叶型等）。无突触核蛋白异常可以除外多发性硬化。
泛素染色阳性支持DLDH，即仅泛素染色阳性的FTD。病理检查中见到了个别神经元中有脂褐质，但是过碘酸-雪夫（PAS）糖原染色为阴性，而且没有相应的神经元的代谢蓄积的改变，除外鞘磷脂代谢异常性疾病。