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脊柱内镜的广泛开展，除了内镜器械开创性的研发以外，首先是脊柱解剖上新理念的提出，这方面的功勋首推Parviz Kambin。Parviz Kambin出生于德黑兰的落寞官僚家庭。1956年毕业于伊朗德黑兰大学医学院，此时，伊朗巴列维王朝在美国的支持下，成为遏制苏联在西亚扩张的桥头堡，政府实行实行'自由化'和'世俗化'的政策，西方文化和生活方式涌入，使伊朗传统文化和生活方式受到冲击。24岁的Kambin决心去美国追梦，开始准备去美国读研究生，并于第2年孤身一人去新泽西州圣约瑟夫医院实习，并先后在新泽西骨科医院、纽约大学附属医院完成住院医师培训，最后在宾州Drexel University College of Medicine和宾大担任教职。于2001-2002担任SICOT主席，ISMISS创始人之一，道兰医学奖获得者。 Kambin是世界著名的脊柱外科医生，他创新性的工作开创了脊柱微创新时代。Kambin经过长时间的研究和尝试，在1982发表了关于侧路经皮穿刺髓核摘除的文章，并在1988年自己57岁的时候提出了Kambin三角区的概念，提出该区域是脊柱内镜安全的操作路径，并在实体上做了许多的尝试，并对镜下结构进行了初步的探究（Kambin, P: Percutaneous Lumbar Discectomy (Triangular Working Zone): Current Practice. Surgical Rounds for Orthopaedics, pp 31-35, December, 1988.）。该概念的提出，使侧路脊柱内镜的广泛开展奠定了理论基础，从此，美国的Antony Yeung，德国的Hoogland 先后分别提出了YESS技术和TESSYS技术，开启了脊柱内镜的全球化流行的序幕。Kambin出生在伊朗，25岁时怀揣梦想移民美国，兢兢业业50年，在自己即将退休的年龄提出了划时代的理念，此外，他将对自己民族的热爱、对世界和平的向往和对人类病痛的同情诉诸于文字，出版了许多书籍。2020年3月29号离开了人世，享年89岁。他的人生，令人感动，催人开拓创新，不能虚度此生！    当然Kambin安全三角的安全性是相对的，是因人而异的。患者由于间盘退变，椎间隙高度丢失，安全三角的空间会变小。此外，由于髂棘的遮挡，L5/S1阶段经此三角变得十分困难。鉴于此，德国St. Anna-Hospital医院的Ruetten.S在2009年发表了经椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除的2年随访的临床研究文章（Ruetten S, Komp M, Godolias G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 2006 Apr;49(2):80-7. doi: 10.1055/s-2006-932172. PMID: 16708336.），开启了脊柱内镜的椎板间入路时代。在文中，Ruetten多采用全身麻醉，手术适应症为椎间盘突出经椎间孔入路无法完全取出（上脱垂超过上位椎弓根下缘、下脱垂超过下位椎弓根中线、侧位片上髂棘超过上位椎弓根的中线）的患者。禁忌为椎板间隙 小于6mm，脱垂超过头尾端椎体的1/2。   Dr. Sebastian Ruetten，Dr. Christoph Siepe St. Anna Hospital Schön Clinic Harlaching Herne / Germany Munich / Germany 俯卧位，有条件全麻的建议全麻。Ruetten在文中建议穿刺靶点位于棘突中线一侧椎板间隙中位垂线与上下椎板的交界，而本人的建议是根据术前阅片，明确突出位置位于肩上还是腋下，肩上将穿刺靶点定于上椎板中线下缘，腋下可以定位于下位椎体上椎板的与上关节突交界处。穿刺针应定位于骨质，避免直接破除黄韧带，将过多麻药注入硬膜外，或在置管的过程中损伤马尾。此外，在穿刺过程中要逐渐培养自己的手感，骨质为硬，黄韧带为韧，关节囊为沙样的阻力感。置管后，往往只能看见红红的肌肉，这时应将肌肉逐渐剥离，Ruetten和国内的专家多用髓核钳去除镜下的肌肉，结合射频刀头和旋转套管，逐渐去除镜下的肌肉，显露黄韧带。新手面临的主要问题是不知如何处理镜下的肌肉，在处理肌肉的过程中，容易迷失方向，不知自己操作的位置。此时，C型臂不下线，透视一下确定自己的操作位置，十分有用，透视一下不丢人。适当去除部分多裂肌，通过旋转套管显露黄韧带，或增加T型套管阻挡肌肉，显露黄韧带。  3D模型图上，红，黄，紫标定区域，为常用的穿刺靶点，具体要根据突出的位置而定。  根据核磁影像判断突出位置位于1区或2区，常选用上位椎体一侧椎板的1/2下缘作为穿刺靶点。  X射线透视见置管位置满意  下镜子后，往往只能看见红红的肌肉，显露骨性组织，沿着骨性组织，向椎板间隙方向剥离，去除肌肉后，可见黄韧带，用蓝钳或旋转套管破黄，可见硬膜外间隙的脂肪，扩大黄韧带破口，去除部分硬膜外脂肪，显露硬膜和神经根，用套管将神经根牵拉至内侧（探查肩上）或牵拉至外侧（探查腋下）。 破除黄韧带的方法，Ruetten多使用蓝钳，国内使用蓝钳的较少，使用射频刀头烧破或用套管旋破的较多，总之，破黄是椎板间入路具有里程碑的一步。接下来就进入了椎管，见到许多轻飘的硬膜外脂肪，这些脂肪对于硬膜起到营养、润滑、缓冲的作用，尽量保护。分离硬膜外脂肪后，就可以看到硬膜或神经根了。此时，应鉴别所处的位置时腋下还是肩上。腋下的突出，往往不需要去除椎管外缘的下关节突，而肩上有时需去除部分关节突。创造显露空间非常重要，如果空间不足，患者由于神经根受腹侧突出间盘的压迫及炎性水肿的存在，器械轻触神经根也会引起难以忍受的疼痛。本人此时的经验时，可以暂时停止操作，通过工作套管，注入少量的局麻药。  根据突出的位置，置管位置可以平行于椎间隙、偏上或偏下  行走根由于腹侧突出间盘的压迫，张力较高，轻触也能引起剧烈疼痛，这也是判断压迫位置的方法之一。所以足够的操作空间非常重要，可以通过旋转套管显露腹侧的突出间盘，足够的空间可以减轻患者的疼痛。 在处理完腋下的突出后，若患者疼痛明显减轻，结合术前影像学检查，无需进一步对肩上区域进行探查。 L5/S1向下脱垂至下位椎体的1/2以上，经椎间孔入路无法摘除脱出的髓核，经椎板间入路可以较为容易的取出。 经椎板间入路，可以跨过硬膜背侧（过顶技术）或去除部分棘突基底骨质完成对侧的减压。 在独自完成椎板间入路20例以上后，平均手术时间可以控制在1小时之内，Ruetten在回顾自己的330例经椎板间入路的患者研究中，报道平均手术时间为29min，6个月之内的复发率2.4%。随访2年，整体满意率91%，且再手术意愿达到91%。术后2年核磁发现，硬膜外瘢痕形成率不超过10%，大大低于传统开放手术。瘢痕形成的多少和硬膜外脂肪及黄韧带的去除多少有关。所以，对黄韧带及硬膜外脂肪尽可能多地保留，对于减少术后瘢痕形成有着重要意义。从本人的随访数据看，经椎板间入路在平均手术时间、术后复发率、术后腰痛的发生率、整体满意率、再手术率方面都比经椎间孔入路全可视技术优越。这可能和全可视技术去除较多的关节突关节、扩大了纤维环破口、术中刺激出口根及长期的失稳有关。 但Ruetten仍然将经椎板间入路作为经椎间孔入路的有效补充。仅在符合下列标准时适用：由于椎间盘在椎管内突出引起的根性症状，且髓核脱出的位置最大至相邻椎体的一半水平，上下椎板间窗及与中线的距离至少达到6毫米。而本人完成的经椎间孔入路远多于经椎板间入路，但我仍然认为椎板间入路相比于经椎间孔入路更为简单，对关节突去除的较少，容易掌握，学习曲线较短。随着环锯及镜下动力的使用，除了L5/S1，其他阶段也有人尝试经椎板间入路完成神经减压及髓核摘除。如颈椎的经后路神经根管减压、颈胸椎的椎板切除减压等，理论基础都是一样的。 但正如Ruetten在文中所说的一样，全脊柱内镜技术根植于传统开放手术，评价疗效的方法和标准也是一样的，全脊柱内镜技术只是开放手术的一种补充，不会也不能替代传统开放手术。作为大外科、大骨科培养出来的医生，站在巨人的肩膀上，我审慎地开展全脊柱内镜手术，严格把握适应症，强调脊柱生物力学整体的平衡，逐渐地积累证据和经验，为未来脊柱微创手术良好的发展做点贡献。 参考文献
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