2023--妊娠发生下肢静脉血栓，怎么处理？

2023-10-04来源：浙江急诊

医生的职业大多数能带来幸福，尽管这幸福很多时候需要一颗强大的心去感悟。医生深知医学的局限性，也就没有了那么多关于生与死的纠结。不畏惧生死的医生是强大的，但这样的医生依然会有痛苦，这种痛苦大多数时候来自对生命的一腔热忱恰被冷漠的人性无情伤害。

这是我前阶段刚刚经历的故事。

她是一位非常可爱的准妈妈，妊娠已近三个月，因为被诊断为左下肢静脉血栓形成，转到我院急诊。妊娠出现下肢静脉血栓是有它的特殊性的。

【妊娠是下肢静脉栓塞的好发人群，原因很多，其中妊娠凝血功能增加与怀孕子宫压迫下肢静脉的血流是主要原因，而这种疾病有一定的比例会发生肺栓塞，后者会致命的（大家可以参见急诊医师值班日志二----从医三十多年最艰难的选择），但对一个孕妇来说，一旦发生肺栓塞，给诊断和治疗会带来极大的困难和挑战，一是治疗肺栓塞的药物可能会引起胎儿的胎盘剥离出血等，对胎儿是致命的；另外一方面如果不及时治疗会导致母婴双亡，急诊中的急诊！】

入院后，科内马上组织了认真的讨论，研究对策。妊娠发生下肢静脉血栓形成，从统计来说（国外资料）发生肺栓塞概率约在10~20%左右，因为是孕妇，治疗上会遇到很大的麻烦：

第一，很多治疗方案或抢救治疗措施对抢救孕妇的生命是非常有效的，但对三个月以内的胎儿可能是致命的或有致畸可能；

第二、孕妇的下肢静脉血栓或肺栓塞，至今全世界没有做过一个非常好的寻证医学研究，治疗妊娠下肢静脉血栓或并发肺栓塞是根据非妊娠试验结果,综合考虑孕妇病情、胎儿的情况和药物副作用等基础上进行推演的，治疗上需要仔细分析，根据孕期时期不同，病情的变化随时可能改变治疗策略，给医师带来极大的挑战！

【寻证医学对公众是很难理解，我换一句通俗的话来说，我们治疗疾病需要做临床试验，同样条件的病例，一组病人用原来的治疗方法，另一组病人用新的方法，然后进行对照比较，看看那一种治疗更有效。】

为了保证母子安全，我们首先选择了抗凝药物中的普通肝素抗凝治疗。虽然有很多抗凝药物可以选择，但普通肝素一是不会通过胎盘影响胎儿的生长，二是这种药物半衰期短（半衰期短的药物，起效快失效也快），万一在用药期间出现副作用或病人出现阴道出血等表现，停药后药物作用很快就会消失（急救时用半衰期短的药物也是一重要原则），以防大出血流产等，尽量把不良事件掌控在最低水平。同时为了应对下肢血栓塞脱落，发生肺栓塞血栓（轻的出现胸闷气促，重的出现猝死），我们特地在她床旁准备了一种国际上公认有效和急救的药物（r-TPA）。

面对二条生命，积极做好病情介绍和沟通工作非常重要。大家可以换位思考，这位年轻的准妈妈怀着一个还没有完全成熟的鲜活的生命，得了这样一个疾病，心情一定是非常复杂。作为医生有责任向患者家人解释病情、目前的状态及可能发生的意外，以取得了家人的积极配合。当然也要明确指出如果发生肺栓塞，我们的救治原则是：先保孕妇后保胎儿（这点有时要达成共识是非常困难的）。作为当事人很难舍弃是可以理解的，但从医疗上必须这样做，违反这一原则引发母子双亡的教训还不够多吗？经过努力，患者的父母非常理解医师的想法和建议，我们非常欣慰。

治疗在有条不紊地按计划进行着，患者下肢疼痛开始慢慢减轻了，浮肿开始逐渐消退了，胎儿一直安好，保住母子平安的概率越来越大了，我们都特别高兴，这是所有人都想见到的结果！

为了治疗取得更好的疗效，自从她住院后的每一天，一早到医院第一个就去看望她，看到患者的病情一天一天在好起来，家人也开始露出了笑脸，自己作为医师也非常高兴。

一周后，与往常一样，一到医院先去看望这位准妈妈，期望可以再次看到她那灿烂的笑容。一进病房看到她的父母神情凝重，眼睛紧紧盯着她那宝贝女儿，隔着被子可以听到患者低沉的哭声，哭得非常伤心，感到发生了什么，自己一下怵了！

经了解后才知道，原来她的丈夫一天前在网上整整查阅一夜的相关资料，发现该病这么危险，第二天就火急火燎赶到医院，不但没有去好好安慰自己的妻子，相反非常绝情，提出要她立即做人流，否则一切后果由她负责，毫无商量余地，否则就离婚，让所有在场的人都感到十分震惊，怎么会有这样的丈夫！

这位钢琴师的丈夫，摞下一句话后就走了，到我写日志的时候这位孕妇已经在医院里整整住了四周了，她丈夫自从那以后总共只来了二到三次，她的公公婆婆再也没有来过医院。我怎么也不能理解，一个搞艺术的钢琴师，他的心灵原来是那么的可怕，他这样的品性，这样的品德有什么理由和资格去教孩子钢琴呢，他的内心世界安吗？

这是我从医中生涯中最难以忍受的痛苦，真的非常痛。疾病固然可怕，但比疾病更可怕的当危机来临时亲人的绝情。

这位孕妇整天流泪满面，心情极度低落。

我们所能做的就是每天多去望她几次，安慰她。

每天一早在微信上问她好，献上几朵小红花。每天多几句安慰，多与她谈谈人生。

我们坚信她一定能战胜眼前的困难，胜利是属于她的！因为她本是一位非常阳光的女孩！

最后我们欣喜地看到这位可爱的女士终于慢慢摆脱了心理的阴影，慢慢开始露出开心的笑脸。

患者有很多的痛苦，有很多的折磨，释放往往来自医生的抚慰。因此，一位好医生的标志是治好病，也包括让很多人感受到希望和温暖。

【孕妇预防静脉血栓的建议】

孕妇如何进行静脉血栓的预防呢？大家都知道静脉血栓这种疾病多发生在孕妇身上，不论是产前还是产后都可能出现，因此要注意全面的预防，那么具体的静脉血栓的预防方法有什么？请看下面的详细介绍。

1、孕期应经常做下肢的屈伸活动，可以调动小腿肌肉泵的作用，增加静脉血的流速，促进下肢静脉血的回流。

2、怀孕早期可仰卧床上，抬高双下肢，使两腿交替屈伸，象骑自行车一样的动作。后期子宫增大后，不便仰卧时，可以侧卧。先活动一侧下肢，然后翻身，改为另一侧侧卧，再活动另一侧下肢。活动的重点膝关节和踝关节，这样可以降低下肢静脉的压力，加速下肢静脉血的流速，有利于下肢静脉血的回流。

3、可选择弹力在15～20毫米汞柱的弹力袜。一双弹力袜就能达到妊娠及产后期的预防效果。孕期穿弹力袜的产妇，应继续穿至产后能正常活动为止，不但能预防下肢深静脉血栓形成，还有保持体形的作用。或用弹力绷带包扎双下肢，只需包扎至膝关节下方3～5厘米即可。这样可以减少下肢静脉血在下肢停留的时间，也能有预防效果。

4、不少产妇认为产后就应该好好休息，因此长时间躺在床上，殊不知这并不是正确的。由于下肢静脉回流是需要肌肉收缩来辅助的，所以如果老是躺在床上，缺乏活动，肌肉收缩减少，静脉血流速度减缓，又加上产后血液本来就出于高凝状态，那就很容易引发下肢静脉栓塞。因此应摒弃传统的产后坐月子的陋习，产后早期可在床上适当活动下肢，最简单的动作就是屈伸膝关节和踝关节。方法是：用力向下伸脚，尽量使踝关节伸直，保持1～2秒钟;然后用力将脚背屈(钩脚)，再保持1～2秒钟，如此反复练习，可调动小腿肌肉泵的作用，加速下肢静脉血的流速，也有利于下肢静脉的回流，可有效地预防深静脉血栓形成。

以上介绍了四大静脉血栓的预防方法，广大孕妇要注意产前及时的预防，多活动，多锻炼，产后也要加强护理和保健，避免出现静脉血栓的危险。

仅供医学人士参考