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皇帝的新装之下：全民成瘾 约翰·希尔（John Hill）是一位来自伦敦的业余科学家兼药剂师。早在 1761 年，他声称自己发现了一种隐藏在看似无害物质中的致癌物。 在一本名为《滥用鼻烟的警示》（Cautions against the Immoderate Use of Snuff）的小册子里，他对习惯（使用鼻烟）、暴露（烟草）与特定类型癌症之间的关系进行了推测，认为鼻烟可以导致嘴唇、口腔与咽喉发生癌变。 但是由于希尔喜欢被称为「植物学家、药剂师、诗人、舞台演员，或是任何其他什么头衔」，人们认为他是英国医学界的弄臣、自吹自擂的半吊子，或是装腔作势的小丑，并未对其研究加以重视。 与此同时，烟草在许多欧美国家迅速升级为全国性嗜好。两次世界大战都有力地促进了本已膨胀的烟草业，随着吸烟成瘾的士兵解甲归田，他们把对香烟的沉迷带进了公众视野。另外，烟草公司为了刺激产业的爆炸性增长，陆续投入了数十、数百万美元用于广告宣传。 香烟销量在 20 世纪 40 年代中期攀升到极高的水平，并在 50 年代继续上扬。到了 60 年代早期，美国香烟年度总销量高达近 50 亿美元，史无前例。平均而言，一个美国人每年消费约 4000 支香烟，换句话说是每人每天大概吸 11 支烟，几乎是醒着的时候每小时一支。  20 世纪新一代烟民，也是未来的癌症受害者 来源：书内插图 在苏联的古拉格劳改营，它成了地下货币；在英国的参政妇女中，它是一种反抗的标志；在美国郊区，它象征男子汉的粗犷气概；在叛逆的青少年中，它代表着与时代的分歧。在 1850 年到 1950 年的动乱世纪，世界充满着冲突、碎裂和迷惑，香烟却提供了与之匹敌，并正好相反的缓解物：友情、归属感、有同种嗜好的亲密感。 正是这种像病毒一样快速增加的优势，使得烟草的医学危害几乎难以显现，即便是经常与肺癌打交道的外科医生也未能察觉出任何联系。就像历史学家艾伦·勃兰特（Allan Brandt）曾经描述的那样，整个世界不可避免地深陷「香烟世纪」。 科学家们的觉醒 1947 年初冬，英国政府的统计员警告卫生部，一种未预料到的流行病正慢慢地在英国浮现：在这之前的 20 年间，肺癌发病率几乎上升了 15 倍。英国卫生部要求奥斯汀·布拉德福德·希尔（Austin Bradford Hill）和理查德·多尔研究这种令人费解的肺癌发病率的上升。 起初，多尔和希尔的实验设计主要是一种方法论上的练习： 从伦敦及其周围的 20 家医院选出了肺癌患者作为病例组和患其他疾病的患者作为对照组，每家医院都有一名社工对病人进行访谈。他们采用广泛撒网的做法来试图捕获某种关联，调查问题包括：煤气厂离病人家的远近，吃炸鱼的频率，以及他们晚餐是否更喜欢吃炸培根、香肠或火腿。在这堆问题当中，多尔暗藏了关于吸烟习惯的调查。
当年 9 月，多尔和希尔意义深远的《吸烟与肺癌》发表在《英国医学杂志》（British Medical Journal）。而在几个月前，圣·路易斯的温德尔和格雷厄姆已经在《美国医学协会杂志》（Journal of the American Medical Association）上发表了他们的研究。  这两个研究，在跨两个大陆的两组人群中实施，几乎得出了同样的结论，证明了相关性的强度。 问题在于，相关性不等同于因果关系。 在病例对照研究中，风险是在事后分析的。在经常被引用的统计类比中，这就类似于在交通事故之后问事故受害者，他们是否酒后驾车一样。这种方式得出的数据，肯定会告知我们事故和酒精有潜在的关系。但是不能告诉我们喝酒的人被卷入事故的实际概率。 同样的，如果多尔和希尔不自觉地强化了对肺癌患者吸烟习惯的调查，或忽略了对照组的相似习惯，结果会大受影响。 希尔知道消除这种偏差的最简单方法：如果一群人可以被随机分成两组，一组强制吸烟而另一组禁止吸烟；然后人们跟踪这两组，随着时间的推移确定吸烟组的肺癌发病率是否以加速度增加。这样的方法可以证明因果关系，但鉴于基本的医学伦理原则，是不可能的。 1951 年冬天，希尔突然想到可以根据福特的理论设计实验：假设一大群混合了吸烟者和非吸烟者的人可以被想象中的纤维素笔标记，而且十年又十年地反复标记。如果烟雾真的含有易致肺癌的物质，那吸烟者患癌症的概率就会增加。 通过长时间追踪这个群体，盯住人类病理学的天然沼泽，流行病学家就可以精确计算出吸烟者与非吸烟者患肺癌的相对风险。 1951 年 10 月 31 日，多尔和希尔给约 59600 名医生邮寄了包含调查问卷的信件。调查问题刻意设计得很简洁：受访者的吸烟习惯和估计的吸烟总量，别无其他。多数医生可以在 5 分钟之内做出回复。 至此，希尔设计这个试验本是为了给肺癌起因提供最严格的统计分析，但是现在连初等数学都没派上用场就完成了证明。 高明的反击 但是，20 世纪 50 年代中期，美国的公共卫生组织对希尔与多尔的研究成果基本上置若罔闻，几乎没有任何组织将此项研究作为抗癌运动的重要组成部分。 而烟草行业并未因此而放松警惕，其三管齐下的反击策略颇为成功。 为消除焦油、烟草与癌症之间日益紧密的联系让消费者产生的恐惧，烟草行业开始主动标榜在香烟末端加装过滤嘴作为「安全」措施的好处。 1954 年，他们发布一篇名为「对吸烟者的真诚公告」的广告进行反击，并在几周内同时出现在 400 家报纸上，这篇 600 字的公开信企图混淆事实，几乎篡改了对烟草和癌症的研究。  最高明的是，烟草公司并没阻止科学家进一步研究烟与癌之间的联系，反而承诺资助并协助各期的「烟草使用与健康方面的研究」。这么做的后果是：如果做更多研究，这个问题就会一直饱受怀疑，从而悬而不决。 终结争论：来自官方的警告声明 1954 年，格雷厄姆表达了对将来人类社会要怎样反击香烟传播的困惑。 他写道：「固执的政策制定者强迫人们得出这样的结论，是他们自己上了瘾……他们视而不见，是因为他们不能或不愿意戒烟。……还要允许广播和电视继续传播烟草业的广告吗？身为人民健康的官方监护人，美国公共卫生服务局难道不应该至少给出一个警告声明吗？」 医学界的力量太弱小，不足以限制香烟的流行，解决方法必须依靠政治手段。 1961 年，美国癌症学会、美国心脏协会和国家防痨协会联名致信肯尼迪总统，请求指派国家委员会调查吸烟与健康之间的联系。卫生局局长路德·特里（Luther Terry）给委员会指派了 10 名成员，在国家卫生研究院园区安排了九场会议，共持续了 13 个月。 委员们参观了数十座实验室，从约 6000 篇文章、1200 份学术期刊，以及 155 名生物学家、化学家、内科医生、数学家和流行病学家中找出的数据、访谈、观点和证据。统计显示，报告采用的测试资料共涵盖了 112.3 万名男女，其规模堪称是当时流行病学报告中最庞大的报告之一。 一幅无可辩驳的完整画面开始逐渐浮出水面。委员会发现，吸烟与肺癌之间的关联在癌症流行病学史上首屈一指（这种差异的显著性在人群、时间以及临床试验可重复性上均表现出高度一致）。 委员会的报告非常倾向于肯定希尔之前的论述：「既然这些错综复杂的关系已经明确，那么在某些有关吸烟与健康的结论中，委员会就应该考虑使用『病因』或『主要病因』的措辞。」  政府督促烟草产业在香烟包装上增加警告 1965 年公布的《联邦香烟标签和广告法案》（FCLAA）将联邦贸易委员会的警告标志改为：「注意：吸烟可能有害健康」。 至此，饱受 300 年争议的香烟，才真正祛魅。20 世纪 70 年代中期，标志着烟草产业的黄金时代开始走向终结。 本文摘自普利策奖作品，文津奖推荐，中信出版社10周年全新译本《癌症传：众病之王》第四部分：预防就是治疗。这本内容以真实案例展开，为癌症治疗的未来提供了独特的参考，也为那些试图了解癌症真相的人打开了清晰的视角。 美国肿瘤学家、血液学家、科普作家悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）著书，北京大学外科学博士马向涛翻译，比尔·盖茨、韩启德、尹烨、马向涛、李治中等专家力荐。 策划：beatrice、Leu. 监制：gyouza |
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