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 研究背景 自发性脑室内出血 (IVH) 是一种常见的神经外科急症，需要快速纠正脑脊液 (CSF) 流动动力学，以防止神经功能恶化并最终继发梗阻性脑积水而死亡。 IVH 常导致不良的神经系统结果，较大体积的 IVH 预示着比较小体积出血更差的预后。自发性 IVH 最常见的是基底神经节高血压 IVH，其他原因包括动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血。此外，由于脑脊液流出持续受阻或由于交通性阻塞，需要脑室外引流 (EVD) 治疗 IVH 的患者经常需要通过脑室腹腔分流术 (VPS) 进行永久性脑脊液分流或内镜下第三脑室造漏术治疗继发于蛛网膜颗粒破坏的脑积水。 IVH 的主要治疗方法仍然是使用 EVD 进行脑脊液分流和血肿引流。最近，这种方法已与脑室内溶栓治疗相结合，尽管一项关于该技术与单独 EVD 相比的疗效的大型随机试验表明，这些治疗方式之间的患者结局没有差异。对其他治疗方式的探索可能会揭示改善患者治疗效果、减少重症监护病房 (ICU) 住院时间并降低 VPS 率。一种可能的治疗方法是用于清除 IVH 的神经内镜手术 (NES)。 该技术使用直接可视化通过微创通路进行血肿冲洗和清除。 本文假设，与有或没有溶栓的 EVD 相比，通过 NES 直接清除 IVH 将改善患者的预后。 本系统评价和荟萃分析的目的是确定 NES 对 ICU 住院时间 (LOS)、永久性脑脊液分流率、格拉斯哥结果量表 (GOS) 评分衡量的患者结果以及死亡率的影响。 
图1PRISMA流程图
 表1 纳入研究基线数据表 研究结果 MEDLINE、Embase 和 Cochrane 数据库检索发现了 252 种出版物（图 1）。 在最终的荟萃分析中，删除了不符合纳入标准的研究后，纳入了 12 项研究。 在荟萃分析中纳入的 596 名患者中，295 名患者接受了 NES 清除 IVH，301 名患者接受了仅使用或不使用溶栓剂的 EVD。 表 1中纳入荟萃分析的 12 项研究的特征 8 项研究在中国进行，2 项研究在意大利进行 ，1项在日本，1项在马来西亚。 5 项研究是前瞻性和随机的，4 项是回顾性的，3 项是前瞻性但非随机的。在纳入的研究中，8 项未使用溶栓剂，4 项针对以 EVD 作为 IVH 主要治疗的患者使用溶栓剂。 荟萃分析 ICU 住院时间 ICU LOS 的荟萃分析包括 4 项研究。 汇总分析结果显示，与 EVD 组相比，NES 撤离组的 ICU LOS 显着缩短（OR −2.61，95% CI [−5.02，−0.19]，I2 = 97.76%，P = 0.034）（图 2）。 永久性脑脊液分流 针对永久性脑脊液分流需求的荟萃分析包括 10 项研究。 汇总分析结果显示，与 EVD 组相比，NES 疏散组发生永久性脑脊液分流的可能性显着降低（OR -0.79，95% CI [-1.17，-0.41]，I2 = 46.96%，P < 0.001） （图3）。 此处包括的所有病例均通过 VPS 完成永久性脑脊液分流。 GOS 评分 荟萃分析中包含的四项研究报告了 GOS。 汇总分析结果显示，NES 组比 EVD 组出现更高 GOS 的可能性明显更大（OR 0.48 [95% CI 0.04, 0.93]；I2 = 60.12%；P = 0.032）（图 4）。 死亡率 报告死亡率数据的荟萃分析包括 6 项研究。 汇总分析结果显示，与 EVD 组相比，NES 组全因死亡率的可能性显着降低（OR -1.11，95% CI [-1.79，-0.44]，I2 = 0%；P = 0.001） （图5）。 讨论 EVD 仍然是治疗 IVH 最广泛使用的治疗方式。 最近一些研究比较了单独使用 EVD 与 EVD 加溶栓治疗的效用。 具体而言，大型、随机、双盲、安慰剂对照 CLEAR III 试验表明，溶栓治疗不会改善功能结果或带来生存获益。因此，由于与 IVH 相关的高发病率和死亡率， 与传统的 EVD 治疗相比，确定能够改善功能和生存结果的治疗方式非常重要。 本研究的荟萃分析结果表明，用于清除 IVH 的 NES 可能会改善 IVH 患者的预后。 具体来说，接受 NES 治疗的患者不太可能需要永久性脑脊液分流，这通常是通过植入脑室分流阀门来实现的。 VPS 容易出现多种并发症，包括感染、分流道阻塞、腹部假性囊肿形成、肠道引流、过度引流导致硬膜下血肿等。在解剖结构有利的特定病例中，内镜下第三脑室造漏术是永久脑脊液分流的替代方法 。然而，尽管内镜第三脑室造漏术可以减轻植入永久性 VPS 的一些固有风险，但对于个别患者来说，它仍然需要另一次手术干预，从而带来一系列风险，并且它可能不适用于临床 所有IVH后脑积水患者。 此外，本文提供的结果表明，与 IVH 的 EVD 相比，接受 NES 的患者的 GOS 评分得到改善，死亡率降低。 根据本研究中的现有证据，暂时无法评论这些特征的因果关系。 然而，NES 组预后的改善可能部分与该组 ICU 住院时间较短有关。先前的研究已确定 ICU LOS 是一般重症监护人群并发症和长期死亡率的预测因子。需要进一步研究来阐明 NES 是否对 IVH 患者具有真正的生存益处。 总体而言，本研究的结果表明，NES 可能是需要干预的患者治疗 IVH 的合适替代策略。 如前所述，由于纳入的研究在手术技术、患者群体和研究设计方面存在异质性，因此应谨慎解释本研究的结果。 然而，这些结果应该促使人们进一步研究 NES 的实用性。 应进行大型随机试验来确定 NES 与 EVD 相比在治疗 IVH 方面的益处，并应特别注意评估手术时机、术中大量出血的处理以及实施 NES 与 EVD 相比的成本效益。 主要研究结论 这些荟萃分析的结果表明，与 EVD 相比，NES 用于清除自发性 IVH 可以减少 ICU LOS、降低永久性脑脊液分流率、改善 GOS 评分并降低死亡率。 需要更强有力的前瞻性随机研究来帮助了解 NES 治疗 IVH 的安全性和实用性。 局限性 这项研究受到分析中相对较小系列的汇总数据的限制，其中许多是回顾性或前瞻性的，但非随机的。 此外，这些研究中没有标准化的手术技术，并且使用了各种 NES 技术和 EVD 管理方案。 尽管一些研究在单独接受 EVD 治疗的患者中使用了溶栓剂，但如上所述，之前的研究并未证明与单独 EVD 相比在安全性或结果方面存在差异。 然而，这可能会给此处提供的结果带来一些偏差。 此外，如果主要手术治疗旨在控制 IVH，无论 IVH 的来源如何，所有患者均被纳入，这可能会给研究带来进一步的偏差。 最后，本研究的结果并未表明考虑 NES 清除血肿的适当阈值。 对于不同 IVH 量，NES与 EVD 的效果可能存在差异。 NES 干预较小体积 IVH 可能不会产生与 NES 较大体积 IVH 相同的益处，但我们无法根据本研究的结果对此发表评论，因为没有考虑 IVH 体积。 因此，在进行更强有力的前瞻性、随机临床试验之前，应谨慎解释本分析的结果，以帮助了解 NES 与 EVD（伴或不伴溶栓）在 IVH 治疗中的效用。 这些研究应包括 IVH 体积的分层，以帮助确定是否存在体积阈值，在此阈值之后需要进行 NES，或者与单独的 EVD 治疗相比，所有具有任何体积 IVH 的患者是否都会从这种治疗中受益。
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