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高血压作为一种慢性非传染性疾病，同样威胁着哺乳期妇女的健康，该类人群特殊的生理特点决定了其用药的特殊性，使其在药物治疗方面存在困扰；而且国内药品说明书由于临床试验数据缺乏等因素，常用降压药的哺乳期用药信息标识及描述简单或没有明确说明。对于这些特殊人群，能否应用降压药物？哪种降压药可以选用？如何平衡服药和母乳喂养之间的关系？  哺乳期用药危险等级  美国儿科学教授Thomas W. Hale提出了哺乳期药物危险分级系统[1]，Hale教授将哺乳期用药按其危险性分为L1-L5五个等级，哺乳期妇女应尽量选择L1、L2的药物。 表1 哺乳期用药安全分级  降压药物在母乳中的分泌量 除了关注哺乳期安全分级，还需要关注RID值（相对婴儿剂量）。RID值是婴儿从乳汁获得剂量与哺乳期妇女药物剂量的比值，考虑了乳母的分布容积，更适用于评估因母乳喂养所产生的用药风险。国际公认，若药物的RID＜10%，则该药导致的乳汁药物暴露不具备显著的临床意义，在哺乳期是安全的[2]。 哺乳期降压药物推荐 目前临床上常用的降压药物有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、β-受体阻滞剂、利尿剂、α-受体拮抗剂、中枢性降压药、血管舒张剂等。哺乳期高血压如何选药？看看指南怎么说： 《高血压合理用药指南（第2版）》[3] 哺乳期母亲如舒张压＜100mmHg，可不服用降压药物，如血压明显升高需服用降压药物时应停止哺乳。近年来有关乳汁中药物分泌的研究数据不断增多，认为有些降压药物在乳汁中分泌少（＜10%），可以在哺乳期用药。通常认为ACEI在乳汁中分泌较少，可以用于哺乳期高血压女性。根据2014日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，可以用于哺乳期的降压药物见表2。 表2 哺乳期高血压患者可应用的降压药物  《妊娠期高血压疾病诊治指南》（2020）[4] 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，但禁用ACEI和ARB类降压药物（卡托普利、依那普利除外）（Ⅲ‐B）。产前常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、CCB及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物，常用拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等口服药物和静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法）拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B），不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。 ESC/ESH意见书：《围产期高血压的管理》[5] 对于产后高血压的管理，母乳喂养时应选择抗高血压药物。许多指南仍然认为甲基多巴是治疗产后高血压的首选药物；对于有患抑郁症风险的女性，应谨慎使用。大多数指南建议将拉贝洛尔、硝苯地平和依那普利作为母乳喂养母亲的一线降压药。虽然ACEI通常禁用于妊娠期，但除非新生儿早产或肾衰竭，否则可用于哺乳期母亲。利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯）可能会减少乳汁分泌，通常不推荐用于哺乳期妇女。该文提供了可能会定期更新的可用于哺乳期的降压药物清单，可作为临床应用的参考，可用于哺乳期的降压药物包括：ACEI类贝那普利、卡托普利、依那普利；CCB类硝苯地平、地尔硫䓬、维拉帕米；β受体阻滞剂拉贝洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔；利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯；其他类甲基多巴、米诺地尔等。 哺乳期患者应用降压药的注意事项 哺乳期高血压患者用药前，需权衡用药的风险与获益，选用已有一定安全证据、对乳儿无明显损害的药物，使用适宜的剂量、严控用药时间，判断哺乳的最佳时间，避开体内药物浓度高峰期进行哺乳。如拉贝洛尔哺乳期使用时，由于在母乳中呈现低水平，婴儿摄入量很小，因此不会对全母乳喂养的足月婴儿造成任何不良影响，避开每次口服拉贝洛尔片后3-4h的乳药浓度高峰值，按需哺乳，将会更大限度减少新生儿的摄入量[6]。对于半衰期短的药物，尽量选择哺乳后服用药物；对于半衰期长、代谢慢的药物，应考虑暂停哺乳[7]。 小结 综上，哺乳期高血压患者降压药物的选择，有指南和专家建议给出了推荐用药，在临床中需要权衡降压药物具体的危险分级，关注不同降压药物在乳汁中的浓度，参考指南和药品说明书，还要根据临床医师的用药经验、用药的成本和药物的可获得性来进行用药风险的综合评估，做好患者的知情同意，若必须使用时，应缩短使用时间，并密切关注婴儿的临床表现，充分考虑风险和收益，确保母婴的用药安全。  参考文献 [1] 托马斯.W.黑格尔.药物与母乳喂养[M].上海:上海世界图书出版公司, 2019: 2-3. [2] Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use and breastfeeding[J]. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2015, 24(1): 1-20. [3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南（第二版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）, 2017, 9(7): 28-126. [4] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南[J].中华妇产科杂志, 2020, 55(4): 227-7 [5] Cífková R, Johnson MR, Kahan T, et al. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension[J]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2020, 6(6): 384-93. [6] 郑新,陈宇,刘伟武,等.口服拉贝洛尔母乳药动学的风险评估与哺乳期合理用药[J].中国医院药学杂志, 2018, 38(19): 2013-6. [7] 杨勇,梅劼.妊娠期与哺乳期用药咨询案例详解[M].北京:中国医药科技出版社, 2023: 20-1. 本文首发：头号YAO师PLUS 作者：南极雪 |
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