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内分泌科常见疾病诊疗规范 分目录 第一节 1型糖尿病 1型糖尿病性周围神经病 1型糖尿病性酮症 1型糖尿病性酮症酸中毒 2型糖尿病拌血糖控制不佳 第三节 2型糖尿病性酮症及2型糖尿病 性酮症中毒 第四节 糖尿病肾脏疾病 第五节 糖尿病性周围神经病 第六节 低钾血症 第七节 甲状腺功能亢进症(Graves病) 第八节 分化型甲状腺癌（DTC）术后同位素 （131I）治疗 第一节 1型糖尿病 一、病 因 1型糖尿病是由于胰岛 B细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。 多数认为自身免疫性1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致胰岛B细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占1型糖尿病绝大多数。 二、诊 断 临床表现：起病较急．部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型为“三多一少”症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。以酮症酸中毒为首发症状者约占20％～30％，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，节律不整，有酮味，口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。 三、实验室检查 1.血糖：1999年WHO公布糖尿病诊断标准 2.尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。 3.葡萄糖耐量试验: 对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度 <11.1mmol/L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。 4.血气分析和电解质测定: 有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。 5.血脂：胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。 6.血胰岛素及C肽水平：可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后 2 h的C肽值以了解患儿残余 B细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。 7.血胰岛细胞自身抗体测定：如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)，胰岛素抗体(IAAb)，胰岛细胞抗体(ICAAb)等，对 1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。 四、治 疗 （一）胰岛素治疗 胰岛素治疗方案应个体化，方案的制定需兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险。 1. 基础+餐时胰岛素替代治疗方案:基础胰岛素科通过中效胰岛素（诺和灵N）、长效胰岛素或长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素）给予；餐时胰岛素可通过短效胰岛素（诺和灵R）、或速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）给予。与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低。 2. 持续皮下胰岛素输注（CSII）：采用人工智能控制的胰岛素输入装置（丹纳胰岛素泵、美敦力胰岛素泵、贴敷式胰岛素泵），持续皮下胰岛素输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物提供基础和餐时胰岛素，可模拟生理性胰岛素分泌模式，结合动态血糖监测更好控制血糖并减少低血糖风险。 （二）糖尿病饮食 （三）运动治疗 （四）糖尿病教育及心理治疗 （五）自我监测（SMBG）： 1.治疗开始阶段或出现以下情形（血糖控制不达标，低血糖发生频繁或对低血糖感知下降，应激状态，备孕、孕期或哺乳期，特殊生活状态如长时间驾驶、外出旅游）可增加监测频率至7次/d或以上：三餐前后、睡前、运动前后、低血糖时，或佩戴动态血糖监测。 2.血糖达标每天监测4次：三餐前、睡前 （六）糖尿病病情及慢性并发症的监测 （七）1型糖尿病周围神经病变：其治疗同2型糖尿病并发症（神经病变） （八）1型糖尿病酮症酸中毒： 1）大量补液：补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。第1小时输入生理盐水(0.9％NaCl)，速度为15～20 ml/(k·h)(一般成人1～2L) 患者清醒后鼓励饮水。目的：恢复血容量，重建有效循环灌注，利于胰岛素发挥作用，降血糖，降血酮，降低胰岛素拮抗激素浓度。 2）小剂量胰岛素持续静点：剂量：0.1u/kg/h，血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/小时，血糖降至13.9mmol/L以下时，胰岛素浓度减半。血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解。 3）当DKA缓解，患者可进食时，应开始常规皮下注射胰岛素方案。在停止静脉输入胰岛素前1～2 h进行胰岛素皮下注射。若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。 4）纠正酸中毒：PH<7.2 出现通气功能增强，深大呼吸；PH<7.0 抑制呼吸中枢 ，抑制心肌收缩力，引起心律失常。补碱指征：PH<6.9 ， HCO3- < 5mmol/L。直到PH 7.0以上；补碱浓度：等渗 5%NaHCO384ml+注射用水336ml。 5）纠正电解质紊乱：治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症(<3.3mmol/L)可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹 6）诱发病因及并发症的治疗。 7）治疗1型糖尿病性酮症或轻、中度DKA患者时，可口服补液或静脉补液，补液量以个体化原则。胰岛素可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法或胰岛素泵持续皮下注射。 第二节 2型糖尿病 一、诊断 （一）临床表现 1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度； 2．注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等； 3．诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化； 4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史； 5．糖尿病家族史。 （二）体格检查 除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）。 （三）辅助检查 1.急性并发症：血糖、糖化血红蛋白、尿酮、尿糖、血渗透压及肾功、电解质、血气、乳酸等。 2. 慢性并发症： （1) 眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等 （2) 肾脏检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血肾功能检查。 （3) 神经系统检查：神经电生理检查。 （4) 心脏检查：心电图、心脏彩超、24小时动态心电图。 （5) 血管检查：双下肢血管彩超、血管造影等。 （四）诊断标准 1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断（依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测）： 糖尿病的诊断标准
注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白 。典 型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机 血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少 8h没有进食热量 （1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.0mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.0mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.0mmol/L及一次OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L或加上HBA1C≥6.5%。 2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。 3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。 （五）鉴别诊断 需与肝、肾疾病、急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症等。 二、治疗原则 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和 代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性并发 症，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的 。 （一）原发病治疗原则 T2DM 的治疗策略应该是综合性的，包括糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。 1．糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。 2．糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后2小时血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、神经传导速度及血压、体重。 3．饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。 （1）控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。 （2）确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～1.2g·Kg-1· d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20～25％或1.0g·Kg-1·d-1。 （3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。 4．运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或1型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。 5．降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。 （1）磺脲类胰岛素促泌剂：能刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素，进而降低患者血糖，适用于2型糖尿病非肥胖型患者。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用，常用药物有格列美脲、格列本脲、格列吡嗪等。 （2）格列奈类胰岛素促泌剂：具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖。代表药物有瑞格列奈、那格列奈等。 （3）噻唑烷酮类：通过激活氧化酶增殖体增强胰岛素敏感性，常用药物有吡格列酮、罗格列酮等。 （4）双胍类：2型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有二甲双胍、吡格列酮二甲双胍等。 （5）α－糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。 （6）DPP-4抑制剂：通过促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌来降低高血糖，常用药物有西格列汀、阿格列汀等。 （7）SGLT-2抑制剂：通过抑制SGLT-2促进糖尿病患者尿糖的排出，常用药物有达格列净、恩格列净、艾托格列净等。 （8）胰岛素类：适应证为1型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、2型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、2型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、2型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）、2型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。 胰岛素药物可分为以下几类： A.短效、超短效胰岛素，代表药有优泌乐和诺和锐，药品注射10分钟左右起效。超短效胰岛素一般五分钟起效，持续时间为3-5个小时，可餐前注射。短效胰岛素，代表药有优泌林、诺和灵，餐前15分钟左右给药。 B.中效胰岛素，代表药有诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N，可晚上给药。 C.长效胰岛素，代表药物有德谷胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素，可每晚注射，起效时间1.5小时，其中甘精胰岛素、地特胰岛素作用时间持续时间24小时左右，德谷胰岛素作用时间可长达42小时。 D.预混胰岛素，是将短效胰岛素与中效胰岛素按不同的比例混合而制成的胰岛素，有诺和锐30、诺和锐50、诺和灵30R、优泌林70/30等。 E.其他胰岛素：德谷门冬双胰岛素是将长效胰岛素与速效胰岛素按不同的比例混合而制成的胰岛素，可同时控制空腹和餐后血糖。 （9） GLP-1RA类：促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，抑制食欲，适用于需要降低体重、低血糖风险低、同时控制空腹、餐后血糖的2型糖尿病患者患者，常用药物有利拉鲁肽注射液、度拉糖肽注射液、司美格鲁肽注射液等。 6．一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。 7. 降糖治疗选择原则小结： （1) 无并发症者： ①糖化血红蛋白<8%者：口服降糖药物治疗（单用或联合），初发者应考虑给予胰岛素强化治疗 ②糖化血红蛋白8%～12%者：口服降糖药物联合胰岛素治疗、胰岛素治疗 ③糖化血红蛋白>12%者：胰岛素治疗 （2) 并发症者： ①急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）或并发非酮症高渗（或昏迷）参照DKA方案治疗,稳定后根据糖化血红蛋白及血糖值调整方案； ②慢性并发症：胰岛素及相应治疗。 （二）并发症预防及治疗 1. 预防： （1）改善微循环：静脉滴注或口服扩张血管药物 （2）营养神经：静脉滴注或口服神经营养剂 （3）抗凝治疗：阿司匹林或其他抗凝药物 （4）调脂治疗：根据血脂水平给予相应调脂药物 （5）控制血压：根据血压高低决定是否使用降压药物。 2. 治疗 （1）糖尿病微血管病变 ①糖尿病视网膜病变：根据病变轻重选用：改善视网膜血管供血药物：安多明、多种维生素等；激光光凝治疗。 ②糖尿病肾病：根据肾病分期分别选用降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB药物,胰激肽原酶片及某些中药的选用。 ③降低升高的血肌酐：口服肠道透析剂、a法酮酸；血透或腹膜透析。④糖尿病神经病变： 改善微循环：血管扩张剂的使用；营养神经细胞：B族维生素、甲钴胺、脑蛋白水解物、神经节苷脂、神经生长因子、a法硫辛酸；醛糖还原酶抑制剂等。 （2）糖尿病大血管病变：抑制动脉粥样硬化形成：调脂治疗。 ①高血压：降压药物，首选ACEI或ARB，其次钙离子阻滞剂等类。 ②冠心病：β受体阻滞剂，扩张冠状动脉药物，必要时行介入治疗。 ③脑血管意外：改善脑的血液灌注，促进脑神经细胞修复与再生，使用营养脑神经细胞的药物及扩张脑血管药物。 ④下肢动脉硬化症：扩张血管、抗凝，必要时需行下肢血管放置支架，或搭桥术。 三、治疗效果评价 1.以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。 2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。 3．出院标准：治疗达标者可出院。 （1）临床治愈：糖尿病控制达理想目标； （2）好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定； （3）未愈：未达上述标准 第三节 2型糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒 一、定义 胰岛素绝对不足（未注射胰岛素）、胰岛素相对不足（进食过多）、应激引发升糖激素不适当升高，使体内糖利用碍，脂肪酸不得已成为主要供能物质，在肝脏内氧化生成大量酮体，引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，造成高血糖、高血酮，从而引发失水失钠、丟钾、代谢性酸中毒的临床综合症(糖尿病酮症或者糖尿病酮症酸中毒），或引起高渗性高血糖状态。 二、诱因 常见诱因胰岛素突然中断或不适当减量、过度进食、各种应激（感染、创伤、手术、分娩使糖皮质激素大量分泌）；1型糖尿病发生DKA常见,2型糖尿病亦可发生DKA。 三、临床表现 早期烦渴、多饮、多尿、乏力；进一步有恶心、呕吐、呼吸深快（烂苹果味：丙酮气味）、头痛、烦躁、嗜睡、意识障碍等酸中毒表现；最后失水造成休克、昏迷。若为糖尿病酮症，有可能无任何临床症状。 检查血糖升高：一般在16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态（正常渗透压280-320）、血钾在治疗前高低不定、血尿素氮和肌酐轻中度升高（一般为肾前性）。酮体增高：血酮（乙酰乙酸、ß-羟丁酸）多在4.8mmol/L 以上、尿酮体（乙酰乙酸）阳性、血气分析（PH值降低、HCO3-降低）肾功能（血CO2降低）（尿酮测定尿中乙酰乙酸，对ß-羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由ß-羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆ß-羟丁酸，正常值是0.3mmol/L）。 四、诊 断 对休克、昏迷的病人，血糖增高、尿酮体阳性、血pH 和/或二氧化碳结合力降低、可诊断为DKA。根据患者实际情况，比如还应完善肝肾功能、血脂等等。 DKA的诊断标准包括存在血糖＞13.9mmol/L，动脉血pH＜7.30（动静脉血差值约0.02～0.15，也可取静脉血，一般不影响诊断），[HCO3-]≤18 mmol/L，阴离子间隙（AG）＞10～12mmol/L。血和尿酮阳性进一步支持DKA的诊断，有条件的机构可定量测定尿/血清β-羟丁酸，诊断阈值为＞3.0mmol/L。 备注说明： 糖尿病酮症：仅有酮症（酮血症、酮尿症）而无酸中毒； 糖尿病酮症酸中毒：除酮症外，还有酸中毒、消耗体内储备碱、血气PH值降低； 糖尿病酮症酸中毒昏迷：重度是指酸中毒伴意识障碍。 五、治疗 总的原则： 1. 对单有糖尿病酮症者：需补充液体（患者自行口服补液均可）、胰岛素治疗，持续到酮体消失。 2. 糖尿病酮症酸中毒者：需补液、胰岛素、补钾和纠酸中毒、去除诱因和并发症。 具体诊疗过程： 1. 补液治疗（水钠，重中之重）： 高血糖和高血酮引起渗透压增高导致细胞内脱水和渗透性利尿造成水钠的丧失，加之厌食呕吐加重水电解质的丢失，可达体重10－15％。 所以必须补液，补液目的：恢复血容量，还可增加肾灌注、降低血糖和酮体。补液根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。补液先快后慢、多个静脉通道补液能口服的也同时口服，如快速补生理盐水不能升高血压应该输入胶体液，血糖降低至13.9mmol/l（糖尿病酮症）或16.7mmol/l（高渗性高血糖状态）时进入第二阶段补液可改用葡萄糖液并加用3-4g glu/1u RI（5％GS+6-8uRI）。（快速补液：1-2h内1000-2000ml、第3-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/h）（纠正钠离子紊乱时24h最快不要升高或降低＞10mmol/l、否则神经细胞脱髓鞘病变引发意识障碍造成后遗症、高钠时应该补0.45％氯化钠但可以引发溶血）。 2.胰岛素治疗兼顾补钾： 开始补液后，如没有严重低血钾症状（<3.3mmol/l）（严重乏力、心律失常（U波出现、T波减低、ST段压低、室早））应立即采用小剂量短效胰岛素持续静脉给药RI 0.1U/kg/h降糖消酮(可达到相当强的降糖作用、最大程度的抑制酮体产生、而促进钾离子转运用较弱)，每1-2h查一次血糖，正常情况下血糖按照每小时2.8-4.2mmol/l（3.5mmol/l）速度下降，如在第1h 内血糖下降不明显并且脱水基本纠正时胰岛素剂量可加量应用（最好皮下注射短效胰岛素6u持续吸收作用4-5h、静推时有可能下降太快引发低钾）（血糖降至13.9-16.7mmol/l需要4-5h ，酮体消失需12-24h）。当血糖降至13.9mmol/L转为第二阶段胰岛素治疗：胰岛素剂量减至 0.05-0.1U/kg/h（基础胰岛素、有人主张0.02-0.05U/kg/h）、补糖时加胰岛素中和。第三阶段胰岛素：尿酮体转阴后在停止静脉滴注胰岛素之前1h皮下注射短效胰岛素后进食转为平时治疗。胰岛素持续静脉应用之前是否给与冲击量无统一规定，如能排除低血钾可给与6--9u静脉推注后继以持续静脉给药方案。 DKA时钾转移到细胞外随着失水而丢失严重，并且补液和胰岛素治疗可加重钾缺乏尤其胰岛素治疗，所以应该补钾治疗。开始补液后，当有严重低血钾（<3.3mmol/l）症状如乏力或心律失常时，此时应该先补钾升至3.5mmol/l再开始胰岛素治疗以免发生心脏骤停和呼吸肌麻痹。如果没有严重低血钾症状时先开始小剂量胰岛素持续静脉给药，此时如果血钾3.3--5.5mmol/l时尿量正常>40ml/h时立即补钾，血钾>5.5mmol/l时暂缓补钾密切监测血钾随时补充。（开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾）。补钾时一定要在心电图和血钾监测下补钾，补钾途径：口服和静脉补钾。静脉补钾速度最快每小时20mmol（1支），静脉补钾最大浓度4.5g/l（1.5支/500ml），补钾总量为：无酸碱紊乱等影响钾离子内外分布因素时血钾降低0.1mmol/l时丢失钾30mmol（1.5支），每日最高补钾量200mmol（10支。补钾方法，（如果患者严重心衰时不宜大量补液：可以口服补钾或深静脉泵入纯钾、但是速度最快每小时20mmol（1支））。 3.纠正代谢性酸中毒治疗： 血酮增高超过机体代偿能力时血PH值降低致失代偿酮症酸中毒，一般可出现乏力、纳差、恶心和呕吐等症状。心血管受损主要表现为导致心肌收缩力降低、血管扩张管，引起心律失常、心衰和低血压休克。血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。当pH7.0 以下时可抑制呼吸中枢（呼吸不规则）、中枢神经功能（淡漠、嗜睡、昏迷）。 轻中度酸中毒经过胰岛素和补液治疗后酸中毒逐渐恢复，血PH>7.0一般不需补碱，当PH值6.9-7.0 时给50mmol碳酸氢钠（约5％碳酸氢钠84ml加200注射用水配成1.4％等渗溶液、以200ml/h速度静滴），当PH值<6.9时给100mmol碳酸氢钠，给完后2h监测PH值直到>7.2以上停止补碱。（酸中毒时血PH下降时血红蛋白和氧的亲和力下降使组织缺氧在某种程度上得到改善，如果治疗时过多、过快补碱提高PH值反而加重组织缺氧诱发脑水肿）。 4.去除诱因： 常见诱因胰岛素突然中断或不适当减量、过度进食、各种应激（感染、创伤、手术、分娩使糖皮质激素大量分泌）。根据具体实际病情，比如给予抗感染等支持治疗。 5.综合管理： 对于病情严重的患者应做好严密生命体征监测，如持续吸氧+心电监护，加强等级护理等等。 第四节 糖尿病肾脏疾病 一、糖尿病肾脏疾病 符合ADA 2020 年制定的DM 诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。 2007 年美国NKF-KDOQI首次建议采用“DKD”概念取代“糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）”。2014 年ADA与NKF对“DKD”概念达成共识，指出“DKD”是由DM引起的CKD。虽然“DN”名称仍然在国内外肾脏病学界使用，但“DKD”概念正逐步取代“DN”，故本指南制定时将“DN”统称为“DKD”。另外，在指南编写过程中，专家推荐强度参阅了世界卫生组织（World Health Organization，WHO）等制定的“推荐分级的评价、制定与评估（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）”证据质量分级和推荐强度系统，具体如下：A：证据基于多项临床随机对照试验（randomized-controlled trials，RCT）或Meta 分析；B：证据基于单项临床RCT 或多项非随机对照研究；C：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；D：证据基于病例观察、个案报道。 1. 随机尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6 个月内重复检查UACR 或UAER，3 次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A） 2. 估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 3 个月以上。（B） 3. 肾活检符合DKD病理改变。（A） 目前国内外指南或专家共识一致认为UACR≥30 mg/g或UAER≥30 mg/24 h 和/或eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1是2 型糖尿病肾脏疾病（type 2 diabetic kidney disease，T2DKD）诊断的必要条件。 二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病 符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。 1. DM患者6个月内3次肾功能检查，至少2次eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，并排除急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）及其他原因引起的eGFR 降低。（B） 2. 6 个月内至少2 次以上尿检正常（UACR＜30 mg/g或UAER＜30 mg/24 h或UAER＜20 μg/min）。（B） 3. 肾活检符合DKD 病理改变。（A） 三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病 T2DKD 的发生发展、治疗及预后与非糖尿病肾脏疾病（nondiabetic kidney disease，NDKD）完全不同，因此在诊断DKD 之前，首先应明确DM 中的肾脏损伤是由DKD 还是由NDKD 或由DKD 合并NDKD 所致。目前T2DKD合并NDKD的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为DM/DKD 合并NDKD，应进一步查明病因。 1. DM 患者eGFR 短期内迅速下降。（B） 2. DM 病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B） 3. 尿检提示“活动性”尿沉渣。（B） 4. 顽固性高血压。（C） 5. 临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A） 6. 血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类药物治疗3个月内eGFR 下降超过30%。（B） 7. 影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A） 8. 肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A） 9. 糖尿病视网膜病变（DR）是DKD 诊断的重要依据。（B） 10. DR 并非诊断T2DM导致的DKD 的必备条件。（B） 四、糖尿病肾脏疾病分期 1. 推荐采用eGFR 与UACR 联合评估方法对DKD进行临床分期。（A） 2. 建议酌情采用Mogensen T1DKD 分期法，对T2DKD进行临床分期。（B） 3. 推荐有条件的单位尽量开展肾活检，对DKD 进行病理分级。（A）
治 疗 一、生活管理 11. 根据自身情况进行合理、规律、适度的运动。（B） 12. 控制体重指数（body mass index，BMI）在18.5~24.9 kg/m2（C），戒烟。（B） 13. 推荐DKD-CKD G1~2 蛋白质摄入量为0.8 g·kg-1·d-1。（B） 14. 建议DKD-CKD G3~5 非透析患者蛋白质摄入量为0.6 g·kg-1·d-1，同时推荐补充复方α酮酸治疗。（A） 15. 建议DKD-CKD G5 透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2 g·kg-1·d-1。（B） 16. 尽量选择升糖指数（glycemic index，GI）较低的碳水化合物。（D） 17. 建议脂肪摄入量为1.3~1.7 g·kg-1·d-1，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。（B） 18. 推荐各期DKD患者钠摄入量为1.5~2.0 g/d（相当于氯化钠3.75~5.00 g/d），透析患者钠摄入量应控制在2.0~2.3 g/d（相当于氯化钠5.00~5.75 g/d）。（B） 19. 推荐适量补充维生素C、维生素B 以及叶酸，其中维生素C 的推荐摄入量为60 mg/d。（B） 改变生活方式在DM 及其并发症的预防和治疗中均起到重要作用。DKD作为DM的常见并发症之一，其防治亦离不开科学的生活管理，包括运动管理以及蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠盐和维生素等营养物质的摄入管理等。 1. 运动：DKD患者运动前应进行运动康复评估。2019年《我国成人CKD患者运动康复的专家共识》指出，DKD患者如有下列情况应禁止运动训练：①严重血压异常：血压过高（如血压＞180/110 mmHg）或过低（＜90/60 mmHg）；②心肺疾病：心律失常、不稳定性心绞痛、瓣膜狭窄、严重的心力衰竭、肥厚性心肌病、主动脉夹层以及未控制的肺动脉高压（肺动脉平均压＞55 mmHg）等；③深静脉血栓的症状：如小腿异常水肿、发红和疼痛；④其他：急性全身炎症性疾病、严重水肿以及骨关节病等不能配合运动的情况。 DKD患者是CVD的高危人群，在进行中、高强度运动（最大摄氧量≥50%）前应在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验，以制定个体化有氧运动处方。每次运动的目标时间为30～60 min，可根据CKD 患者的个体状况进行调整。运动强度方面，建议DKD患者进行中等强度的有氧运动和抗阻运动。运动频率则建议患者在增加日常PA的基础上，每周至少需要进行3 次运动训练。此外，DKD 患者如出现以下情况应及时停止运动并就医诊治：①严重的胸闷、气短、交谈困难；②头痛、头晕、黑矇、周身无力；③严重心律失常；④胸、臂、颈或下颌等部位烧灼痛、酸痛、缩窄感；⑤运动相关的肌肉痉挛、酸痛、关节疼痛、尿色加深等。 2. 减重与戒烟：吸烟是DM患者肾功能进展的危险因素，减少吸烟或戒烟是DM 患者预防或控制DKD 进展的重要措施。Ohkuma 等研究结果表明DM 患者吸烟量越大，DKD 患病率越高，而戒烟可降低T2DM 患者的eGFR 和尿白蛋白水平。 3. 蛋白质摄入：对于CKD G1～2 患者，推荐蛋白质摄入量为0.8～0.9 g·kg-1·d-1。特别是对于进展风险较高的患者，应避免高蛋白摄入（＞1.3 g·kg-1·d-1）。对于G3～4 患者，研究发现，在给予低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）的基础上加用复方α酮酸可延缓eGFR 下降、减轻心血管钙化和心肌重构。 对于维持性透析患者，应在全面评估患者营养状态后给予个体化建议。2020 年KDOQI 推荐维持性HD 患者蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者摄入蛋白质为1.2～1.3 g·kg-1·d-1。 4. 碳水化合物与热能：碳水化合物是人体能量的主要来源，正常成人每日需要量为5～8 g/kg。蛋白质和脂肪摄入的限制使非糖尿病CKD患者热能主要来自于碳水化合物，供能比为55%～65%。然而，由于碳水化合物最终会转化为单糖被人体吸收和利用，故摄入过多碳水化合物可能升高血糖。 5. 脂肪：脂肪是除碳水化合物、蛋白质之外的能量供给来源，可产生人体所必需的脂肪酸。2017 年国家卫生健康委员会发布的《CKD 患者膳食指导》提出，CKD 患者每日脂肪供能比为25%～35%，并建议调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸，适当提高ω-3 多不饱和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFA）和单不饱和脂肪酸的摄入量。 6. 钠：应根据CKD患者实际情况给予个体化建议。KDIGO建议CKD 患者钠的摄入量应＜2.0 g/d（相当于氯化钠5.0 g/d）。透析患者钠的摄入量应控制在2.0～2.3 g/d（相当于氯化钠5.0～5.8 g/d）。推荐DKD患者限制氯化钠的摄入少于5.0 g/d，但应注意个体化调整，同时注意适当限制水的摄入，避免低钠血症的发生。 7. 维生素：维生素是维持机体正常生命活动不可缺少的营养物质，DKD 患者应根据个体病情适当补充维生素，尤其是水溶性维生素。推荐补充适量的维生素C、维生素B以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60 mg/d。 二、控制血糖 1. 推荐对所有DKD 患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓DKD 的发生和进展。（A） 2. 建议遵循个体化原则，对糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）目标值进行分层管理，避免低血糖发生。（A） 3. 二甲双胍是T2DKD 患者控制血糖的首选药物和基础用药，DKD 患者肾功能不全时需调整用量或停用。（A） 4. 胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂可应用于DKD G1~3 患者，ESRD 患者不建议使用。（B） 5. 二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，DPP -4）抑制剂可能降低DKD 进展风险，但对DKD-ESRD 等肾脏终点事件的影响尚缺乏证据。（B） 6. DKD 患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠- 葡萄糖共转运蛋白2（sodium - glucose co -transporter 2，SGLT2）抑制剂。（A） 7. 胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物。（C） 8. 对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。（C） 9. 自我血糖监测有助于提高DKD 治疗效果，持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）有助于降低低血糖风险，血糖在目标范围内的时间百分比（time in range，TIR）和HbA1c可作为监测血糖控制水平的重要参数。（B） 参考措施详见表3。
（一）抗高血糖药物分类 抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZD）、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素，在使用时推荐如下： 1. 二甲双胍：二甲双胍作为T2DM 控制血糖的首选药物，主要以原形经肾小管排泄。对于T2DKD患者，在没有禁忌证的情况下，也推荐二甲双胍为控制血糖的首选用药。2016年，美国食品和药物管理局指出，肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，引起乳酸性酸中毒。因此，当患者eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时，禁用二甲双胍；当eGFR＜45 ml·min-1·(1.73 m2)-1时，不宜起始使用二甲双胍，如已使用，应减少药物剂量[149]。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。然而，当患者出现严重感染、急性心力衰竭、呼吸衰竭、AKI 等应激状态时应停用二甲双胍。碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。因此，当DKD 患者eGFR 在45～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1时，使用造影剂或全身麻醉术前48 h 应当暂时停用二甲双胍，完成造影或麻醉至少48 h后复查肾功能无恶化方可继续用药。 2. 胰岛素促分泌剂：磺脲类药物包括格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等，大部分药物在肾功能受损的患者中可能出现蓄积，增加低血糖的发生风险。2019年《中国DKD 防治临床指南》建议，对于多数磺脲类药物，一般情况下在CKD G1～2 无需调整剂量，G3 减量，G4～5 禁用（具体见表3）。另外，CKD G1～3 的T2DM患者使用格列喹酮时无需调整剂量，因其仅5%通过肾脏排出，但在CKD G4～ 5患者中的证据有限，需谨慎使用。格列奈类，虽然以往瑞格列奈（诺和龙）在CKD G1～5 均可应用，不需减量，但最近诺和诺德（Novo Nordisk）公司药物说明书显示，瑞格列奈在应用于CKD G4～5 肾功能不全的患者时建议减少剂量以降低低血糖风险，主要是由于该药及其代谢产物仅少部分经肾排泄。而根据诺华（Novartis）公司药物说明书，那格列奈在eGFR 为15～50 ml·min-1·(1.73 m2)-1的DM 患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大，根据2018 年药物说明书及2019 年中国专家共识，那格列奈在重度肾功能不全的患者中无需减量。 3. α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度随着肾功能的下降会显著增加，因此，阿卡波糖在eGFR＜25 ml·min-1·(1.73 m2)-1时禁用，伏格列波糖在eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时慎用。 4. 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类药物包括罗格列酮、吡格列酮等。根据2012 年KDOQI 指南，肾功能下降的患者无需调整吡格列酮、罗格列酮剂量。但需要注意的是，噻唑烷二酮类药物可增加水钠潴留风险，引起血浆容量的增加，对于纽约心脏学会标准心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者不宜使用。 5. GLP-1 受体激动剂：GLP-1受体激动剂（如艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽）通过激动GLP-1 受体增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌而发挥降血糖的作用。艾塞那肽、利司那肽可通过肾小球滤过清除；利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄。多项研究表明该类药物与安慰剂相比，能够显著降低复合终点的发生风险，包括进展为大量白蛋白尿、肌酐翻倍、ESRD 和肾脏疾病导致的死亡等。《中国DKD 防治临床指南》建议该类药物可用于CKD G1～3 的T2DM 患者，ESRD 患者不建议使用。 6. DPP-4 抑制剂：DPP-4抑制剂包括西格列汀、利格列汀、沙格列汀和阿格列汀等，通过减少体内GLP-1 的分解、增加GLP-1 浓度发挥降血糖作用。除利格列汀主要通过肠肝循环排泄以外，其他主要由肾脏排泄。DPP-4抑制剂在轻度CKD 患者中不需调整剂量，中、重度肾功能损害患者除利格列汀外均需要减量使用。SAVOR-TIMI研究表明沙格列汀在开展试验的1～2 年内可以减少尿白蛋白排泄，但对肾脏终点没有影响，如肌酐翻倍、透析或肾脏疾病导致的死亡。相似的，TECOS 研究发现，西格列汀尽管可以降低尿白蛋白排泄量却不影响肾脏结局。但MARLINA-T2D研究发现，经过24 周的观察，利格列汀不能降低尿白蛋白水平。关于此类药物的肾脏保护作用尚缺乏充足的循证医学证据。（详见“合理用药-新型降糖药”部分） 7. SGLT2 抑制剂：SGLT2抑制剂是一类新型OADs，有别于其他传统降糖药物，SGLT2 抑制剂可作用于肾小管，通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄而发挥降糖作用。目前临床上常用的SGLT2 抑制剂有达格列净、恩格列净和卡格列净等。SGLT2 抑制剂的降糖作用伴随肾功能减退而下降，达格列净、恩格列净、卡格列净均可用于eGFR≥45 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者。多项RCT 研究表明，此类药物有降糖以外的肾脏保护作用，能够稳定T2DKD 患者的eGFR 水平，保护肾功能。在不良反应方面，EMPA-REG OUTCOME和CANVAS 研究均证明，SGLT2 抑制剂的使用与霉菌性生殖道感染相关，但并不增加尿路感染的发生；此外，卡格列净会导致下肢截肢和骨折的风险增加，而恩格列净不增加这类风险。 （二）胰岛素 没有确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，但胰岛素可作为妊娠期DKD 患者的首选降糖药物。在DKD 的早期，胰岛素需求量可能会因为胰岛素抵抗的增加而增加；而中晚期DKD 患者，特别是CKD G3b 及以下者，胰岛素需求量会因肾脏对胰岛素的清除减少而下降，低血糖发生风险也会升高，联合应用胰岛素和胰岛素促分泌剂时应小心谨慎。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。 三、控制血压 1. 推荐DKD 患者血压控制靶目标：65岁及以上＜140/90 mmHg，65 岁以下＜130/80 mmHg；24 h 尿白蛋白≥30 mg 时血压控制在≤130/80 mmHg。（B） 2. 在排除禁忌证的前提下，DKD 患者降压药物首选ACEI/ARB，双倍剂量可能获益更多。但是不推荐ACEI/ARB 用于DKD 患者的一级预防。不推荐ACEI 与ARB 联合应用。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平。（A） 3. DKD 患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物。推荐二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI/ARB 联合应用。（B） 4. DKD 患者血压无法达标时，建议选用小剂量、高选择性β1 受体阻滞剂与ACEI/ARB 联合治疗。（C） 5. 利尿剂有助于控制DKD 患者高钾血症，继而有利于提高肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的治疗效果。（B） 6. 老年前列腺肥大DKD 患者可考虑应用α1受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。（C） 降压药物选择 1. 肾素-血管紧张素系统阻断剂（renin-angiotensin system inhibitor，RASi）：推荐ACEI和ARB类药物作为治疗DKD 的一线药物。除了妊娠期间外，ACEI/ARB 类药物推荐用于尿白蛋白排泄＞300 mg/24 h 的患者和/或eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的患者，也可用于治疗尿白蛋白排泄中度升高（30～300 mg/24 h）的患者。ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。 2. 盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）：MRA 与ACEI/ARB 的联合应用备受关注。RCT的荟萃分析显示，MRA与ACEI/ARB联用可有效控制高血压、显著降低尿蛋白，一定程度上降低心血管事件发生率，但可能会增加高钾血症风险。因此，MRA治疗DKD 的有效性及安全性仍需更多证据。另外，螺内酯（spironolactone）、依普利酮（eplerenone）以及第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮（finerenone）在DKD 中的临床研究也已完成。 3. 钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）：DKD 患者血压控制不佳时可以选用ACEI/ARB 联合其他降压药物治疗。CCB 是联合降压治疗的基础药，尤其适用于单纯收缩期高血压、老年高血压患者。DKD 并发高血压患者应用ACEI/ARB联合CCB治疗时，疗效明显优于单用ACEI/ARB。故患者使用ACEI/ARB 治疗血压控制不佳时，应首先联用CCB 类降压药。 4. β受体阻滞剂：β受体阻滞剂对糖代谢有潜在不利影响，可导致胰岛素抵抗、糖耐量下降和新发糖尿病，故DKD 患者需评估后使用，并监测血糖、血脂。选择性β1受体阻滞剂对血糖、血脂影响较小或无影响，为最大限度地保证患者的依从性和安全性，建议使用选择性β1 受体阻滞剂或兼有α1 受体阻断作用的β受体阻滞剂，并定期评估血压和心率，进行有效的血压和心率管理。为了避免掩盖低血糖症状，反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂。 5. 利尿剂：利尿剂至少通过以下三个方面为DKD 患者带来临床获益：①利尿剂可以通过促进肾脏对钾的排泄治疗高钾血症，从而增强ACEI和ARB 的疗效；②对于正在使用碳酸氢盐来纠正代谢性酸中毒的CKD患者，使用利尿剂可以减轻液体负荷；③对于某些难治性高血压患者，如果其eGFR＞45 ml·min-1·(1.73 m2)-1，并且能够排除高钾血症病史，使用醛固酮受体拮抗剂可以对抗肾脏对水钠的吸收和阻断RAAS 以产生利尿、降压效应。 6. α1 受体阻滞剂：α1 受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但有增加心力衰竭发生的风险。因此，α1 受体阻滞剂不作为高血压治疗的一线药物，仅在难治性（顽固性）高血压、合并前列腺肥大的高血压患者中应用，且需警惕体位性低血压的风险。α1 受体阻滞剂仅少部分经尿液排泄，故伴有肾功能损伤的DKD患者大多无需调整剂量。 四、控制蛋白尿 1. T2DKD 微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB 类药物。（A） 2. 大剂量使用ACEI/ARB 可能使肾脏获益更多。（C） 3. 对于不伴有高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推荐采用ACEI/ARB预防T2DKD。（B） 4. SGLT2 抑制剂在微量白蛋白尿T2DKD 的治疗中具有减少尿蛋白的作用。（A） 5. T2DKD 大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB 类药物。（A） 6. 大量白蛋白尿T2DKD 的治疗中，不推荐联合使用ACEI 和ARB。（A） 7. 不推荐阿利吉仑（aliskiren）与ACEI/ARB 联合治疗T2DKD。（B） 8. 非奈利酮（finerenone）可与ACEI/ARB 联合应用降低T2DKD 患者的尿蛋白水平。（B） 9. 不推荐T2DKD 患者采用维生素D 受体激动剂治疗。（B） 10. SGLT2 抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD 中具有减少尿蛋白的作用。（A） （一）早期微量白蛋白尿 1. ACEI/ARB：IDNT研究发现，在T2DM 合并微量白蛋白尿的患者中，厄贝沙坦除降压作用以外还具有减少尿蛋白的作用，并可降低患者进展为大量白蛋白尿的风险。在血压正常、微量白蛋白尿期的T2DKD 患者中，使用卡托普利、缬沙坦、奥美沙坦等药物，也具有减少尿蛋白的作用，大剂量使用ACEI/ARB可能使肾脏获益更多。ROADMAP研究发现，在伴有高血压的正常白蛋白尿的T2DM患者中，阻断RAS可能具有延迟微量白蛋白尿发生的作用，但也可能导致低血压、心血管事件等并发症，因此，KDOQI 和ADA 指南均不推荐ACEI/ARB用于T2DKD的一级预防。 2. 其他治疗：多个研究发现，SGLT2抑制剂具有直接的肾脏保护作用，在微量白蛋白尿期的T2DM 患者中，采用恩格列净、卡格列净治疗，能够使UACR 显著下降。此外，DAIS 研究发现，非诺贝特可以降低微量白蛋白尿期T2DKD 患者的尿蛋白水平，但需要更多的研究来证实。 （二）大量白蛋白尿 1. ACEI/ARB：多个大型RCT研究证明，ACEI/ARB 如卡托普利、氯沙坦等药物具有降低尿蛋白、延缓肾功能恶化、减少心血管事件并发症等治疗作用。ADA 和KDOQI 指南推荐ACEI/ARB作为大量白蛋白尿期T2DKD治疗的一线用药。在ACEI 和ARB 的选择方面，二者的降压作用无显著差别，但ARB 的耐受性更好。在联合用药方面，ONTARGET 研究证明，联合使用ACEI/ARB 可能具有更强的抑制RAS 系统活性的作用，但会增加发生不良反应的风险，如高钾血症、AKI等。KDOQI、KDIGO和ADA指南均不推荐联合使用ACEI和ARB治疗。 2. 其他治疗： （1）肾素拮抗剂：AVOID研究证明，肾素拮抗剂阿利吉仑可以降低已接受氯沙坦治疗的T2DKD患者的尿蛋白水平，但ALTITUDE 研究发现，阿利吉仑并不能增加患者的肾脏获益，且增加了高钾血症等不良反应的发生风险。这与ONTARGET 研究的结论是一致的，即双重阻滞RAS系统并不适合用于T2DKD的治疗。 （2）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：MRA 具有潜在的降低尿蛋白的作用。在ACEI/ARB 的基础上加用螺内酯能够进一步降低尿蛋白水平，但eGFR 并无改善，且高钾血症的发生率增加；而一项多中心RCT研究发现，在ACEI/ARB 基础上，使用新型MRA 非奈利酮，可以减轻DKD 患者的蛋白尿。MRA 在T2DKD 治疗中的作用还需更多的循证医学证据。 （3）内皮素-1 受体拮抗剂：选择性内皮素-1 受体拮抗剂已用于DKD 患者降低血压、降低肾小球内灌注压和尿蛋白的治疗。早期的两项临床研究发现，阿伏生坦（avosentan）可用于治疗T2DKD，能够降低尿蛋白水平，但会增加水肿和心力衰竭发生的风险。另一项研究中，阿曲生坦（atrasentan）被证明可减少尿蛋白，且其容量相关不良反应的发生率低于阿伏生坦。关于内皮素-1受体拮抗剂在T2DKD中的应用价值仍需要进一步的循证医学证据。 （4）SGLT2抑制剂：多个大型临床研究表明，SGLT2抑制剂对于大量白蛋白尿期的T2DKD 患者有降低尿蛋白水平的作用。CREDENCE研究表明，在UACR 300～5 000 mg/g的T2DKD患者中，采用卡格列净治疗，能够使UACR下降31%。EMPA-REG OUTCOME 研究发现，在UACR＞300 mg/g 的T2DKD 患者中，采用恩格列净治疗，能够使UACR下降49%。DELIGHT 研究亦发现达格列净对于大量白蛋白尿的T2DKD患者有降低尿蛋白水平的作用。 （5）维生素D受体激动剂：VITAL研究证明了维生素D受体激动剂帕立骨化醇能够降低T2DKD患者的尿蛋白水平。然而，由于缺乏更多的循证医学证据，且在VITAL研究中帕立骨化醇的治疗剂量达到2 μg/d，药物不良反应如甲状旁腺功能抑制、患者因不能耐受而停药等情况增加，因此维生素D 受体激动剂在T2DKD 患者中的使用应当谨慎评估，但血清维生素D3缺乏的患者仍需补充。 （6）中成药：在我国，中药提取剂如百令胶囊、金水宝、雷公藤多苷片、黄葵胶囊等，对于减轻蛋白尿、稳定肾功能有一定的治疗作用，但需要积累循证医学证据并需监测可能出现的药物不良反应。 第五节 糖尿病神经病变 一．定义 糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变的类型为远端对称性多发性神经病变和自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变。 二．病因和发病机制 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll 样受体4 信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体1 信号通路等，单独或共同作用导致细胞Na+‐K+‐ATP 酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA 损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高。 此外，胰岛素信号通路异常可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤。最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。 外周和中枢神经元的改变是糖尿病神经病理性疼痛重要的发病机制。在高糖情况下，外周神经伤害感受器的离子通道激活导致神经元超兴奋性。有髓轴突电压门控钾离子通道Kv 表达下调，同样也会引起神经元超兴奋性。神经元超兴奋性使刺激反应过度和异位神经元活动，从而导致脊髓疼痛传入信号异常增加。脊髓小胶质细胞活化可以促进脊髓层面神经元超兴奋性。一些与疼痛感受及情绪认知相关的上、下行传导束功能异常也参与糖尿病神经病理性疼痛的发生，包括上行传导束如脊髓丘脑通路、脊髓网状束等，以及抑制痛觉信号传入脊髓层面的下行传导束。 三．分型 糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。而弥漫性神经病变又分为 DSPN和自主神经病变。DSPN 包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，自主神经病变包括CAN、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根病变。在上述类型中，DSPN 为最常见的类型，其次为自主神经病变。 除糖尿病神经病变外，糖尿病患者还容易合并非糖尿病性神经病变，包括压力性麻痹、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变、神经根神经病变及治疗导致的急性痛性SFN（通常由胰岛素治疗导致血糖下降过快所致），要注意鉴别。 四．鉴别与诊断 1.DSPN （一）筛查与评估 DSPN 的简单定义是排除其他原因后，糖尿病患者出现的周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常。50%的糖尿病患者会出现DSPN 导致的疼痛（亦称为痛性DSPN），表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常，多达50%的DSPN可能是无症状的；如果未被识别且未实施预防性足部护理，则患者有足部受伤的危险。详细询问病史对于诊断DSPN至关重要，有典型周围神经病变症状者易于诊断，症状不明显或无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查作出诊断。 DSPN 的筛查评估包括详细的病史采集及5 项筛查，5项筛查包括踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉。 通常情况下，DSPN的诊断主要是依据临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。典型的DSPN 神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。若患者存在以下不典型症状或体征时，也需进行神经电生理检查：（1）症状或体征不对称；（2）最初表现为肌无力，而不是感觉缺失；（3）近端的症状和体征比远端更明显；（4）疾病进展迅速 常用的评估SFN 的方法：（1）皮肤活检PGP9.5 免疫组织化学染色表皮神经纤维密度减少是诊断SFN的“金标准”。IENFD活检结果具有良好的稳定性和重复性。不足之处是该检查是有创的。（2）定量感觉测定是评估SFN的可靠手段，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，评估参数包括热觉和冷觉阈值、热痛觉和冷痛觉阈值，定量感觉测定中的足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断SFN 的标准之一。（3）角膜共聚焦显微镜可以通过检查角膜的神经支配，即时分析角膜神经密度和形态，被认为是目前研究SFN的重要工具。（4）皮肤交感反应可以检测交感神经节后C类纤维功能状态，有助于发现交感神经通路的异常，表现为潜伏时延长、波幅降低或引不出波形。 （二）诊断 1.DSPN 是一种排除性诊断，其诊断标准为：（1）具有明确的糖尿病病史；（2）在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变；（3）出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意1项异常；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断；（4）除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物（如化疗药物）、维生素B12缺乏、颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以进行神经电生理检查。 2.SFN诊断标准：（1）疑似：存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和（或）临床体征；（2）临床诊断：存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和临床体征，同时神经传导测定正常；（3）确诊：存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和临床体征，踝部IENFD改变和（或）足部定量感觉测定温度觉阈值异常，同时神经传导测定正常。 3.DSPN的诊断分层：（1）确诊：有DSPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常；（2）临床诊断：有DSPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征；（3）疑似：有DSPN的症状或体征（任意1项）；（4）亚临床：无DSPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。 4.DSPN的临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以进行神经电生理检查等。 2、自主神经病变 （一）CAN CAN早期可无症状，只有通过深呼吸降低心率变异性（heart rate variability，HRV）才能检测到。可以采用HRV及体位变化时血压测定、24 h动态血压监测等方法协助诊断。应对有微血管和神经并发症的糖尿病患者及无症状低血糖的患者进行CAN症状和体征的评估；此外，若出现CAN 的症状和体征时，应排除其他可能导致CAN症状的共病或药物影响。 1.筛查：（1）卧立位血压试验：患者在仰卧位的1 min内行两次血压测量，从仰卧位转换至直立倾斜试验体位或站立位后3 min内，每30秒测量一次血压，收缩压降低≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压降低≥10 mmHg即为阳性，考虑为直立性低血压。 （2）有昼夜血压变化消失的患者，可行24 h动态血压监测。 （3）静息性心动过速：静息状态下心率>100次/min。 （4）HRV的检测［35‐37］：①深呼吸HRV：在深呼吸1~2 min期间进行心电图记录，以呼气期间最长R‐R间隔除以吸气期间最短R‐R间隔（E/I比值）作为评估HRV的指标。②卧立位HRV：患者从卧位开始起身时即进行心电图记录，站立后第20次心跳和第40次心跳之间的最长R‐R间隔除以站立后第5次心跳和第25 次心跳之间的最短R‐R 间隔（30∶15比值）作为评估卧立位HRV的指标。正常人在深呼吸或体位改变时，心率会加快，HRV增高，而在CAN患者，其心率可能无变化，HRV 下降。③Valsalva动作HRV：嘱患者行Valsalva吸气屏息动作，同时记录心电图，Valsalva比值=最大RR间期/最小RR间期。需要注意的是，Valsalva动作会增加胸腔内压、眼内压和颅内压，可能与眼内出血或晶状体脱位有关。在缺乏循证证据的情况下，至少应当避免增生性视网膜病变患者行Valsalva动作检查。 2.诊断：CAN的诊断依据临床症状和（或）体格检查，常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等。异常体征包括静息性心动过速、直立性低血压及HRV下降。 （1）可能或早期CAN：一项HRV结果异常。 （2）确诊CAN：至少两项HRV结果异常。 （3）严重或晚期CAN：除HRV结果异常之外，还存在直立性低血压［35‐36］。 （二）胃肠道自主神经病变 胃肠道自主神经病变的主要临床表现包括食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。胃轻瘫主要表现为恶心、呕吐、早饱、腹胀感及上腹疼痛。在诊断胃轻瘫之前需排除胃排出道梗阻或其他器质性原因。胃电图、胃排空闪烁扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断。13C‐辛酸呼气试验作为无创、简便和可靠的评价胃排空的手段，与核素法具有较好相关性。 1.筛查：（1）在进行消化系统自主神经病变筛查前，首先应排除其他原因所致的消化系统疾病。对于有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾病的患者应进行胃轻瘫的评估，需要评估患者是否存在非预期的血糖波动、进食后的早期饱腹感、腹胀以及恶心呕吐等症状。在进行胃轻瘫测试之前，需要排除其他改变胃排空的原因，如使用阿片类药物，或胰高糖素样肽‐1（glucagon‐likepeptide‐1，GLP‐1）受体激动剂以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的检查。 （2）筛查方法：①上消化道内镜和食管24 h动态pH值监测评估：可用于诊断胃食管反流。②胃排空闪烁扫描：受检者在空腹状态下10 min内摄取标准的低脂肪放射性标记的食物，并在进食后4 h内每隔15 min进行一次显像扫描，延迟胃排空定义为2 h胃内容物>60%或4 h胃内容物>10%。③胃电图。④胃排空呼气试验：患者服用含13C的物质（常用13C‐辛酸），4~6 h后测量通过呼气所产生的二氧化碳。有文献报道，胃排空呼气试验的准确度接近胃排空闪烁扫描。 2.诊断：（1）胃轻瘫：胃排空闪烁扫描为诊断胃轻瘫的“金标准”［40］。扫描前需要优化血糖水平，以避免假阳性结果。13C‐辛酸呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。 （2）其他消化道功能紊乱：①小肠功能障碍：没有特异性的诊断性试验，但测压法可以明确是否存在肠道动力异常。②大肠功能障碍：钡剂测压可辅助诊断。③胆囊功能障碍：功能超声可辅助诊断。 （三）泌尿生殖道自主神经病变 泌尿生殖道自主神经病变表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍和（或）逆向射精，在女性表现为性欲降低、性交时疼痛增加、性唤起能力降低以及阴道润滑性下降。膀胱功能障碍表现为夜尿、尿频、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等。 1.筛查 针对糖尿病患者每年应询问患者的性欲以及达到和维持勃起的能力，以筛查是否存在男性ED。对于ED患者应进行性激素水平的测定以排除性腺机能减退，还应该排除药物及其他原因所导致的病变。超声检查可用于判定膀胱容量、膀胱残余尿量等以确定神经源性膀胱。对于患有复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁的患者，应评估是否存在诸如夜尿症、性交时疼痛等症状，以筛查是否存在下尿路症状和女性性功能障碍等其他形式的糖尿病神经病变，并进行膀胱功能评估：首先通过膀胱残余尿量评估糖尿病性膀胱功能障碍，若有必要，再通过全面尿动力学检查进一步评估。尿动力学检查包括自由尿流率测定、膀胱压力容积测定术、排尿性尿道压力分布测定术、排尿性膀胱尿道造影术和影像尿动力学检查术等。 2.诊断 （1）ED：诊断应包括全面的病史询问，如性生活史、药物使用、危险因素评估和社会心理因素等，其他检查还包括评估夜间阴茎肿胀、阴茎多普勒超声、阴茎球‐海绵体反射、阴茎背侧感觉神经传导、阴茎交感皮肤反应的振幅和潜伏期以及阴部神经体感诱发电位等。应在确定ED的体征和症状并排除其他原因（如性腺机能减退）后作出诊断。 （2）膀胱功能障碍：亦称为神经源性膀胱，表现为尿失禁、夜尿多、尿频、尿急、尿潴留、排尿无力等。对于有反复下尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建议进行膀胱功能评估。膀胱测压（包括排尿前后膀胱容量评估）、尿动力学检查等可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病］。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量，有助于诊断糖尿病神经源性膀胱。 （四）泌汗功能障碍 泌汗功能障碍主要表现为多汗症或无汗症，出汗减少可导致患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险。泌汗功能障碍是远端SFN中最早可检测到的神经生理异常表现之一，传统的检测手段有定量泌汗轴突反射检测和皮肤交感反应，神经贴片是一种测量脚底表面汗液产生的简单易行的测试工具，工作原理基于钴化合物的颜色变化，对DSPN也具有一定的诊断能力。 （五）无症状低血糖 对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因此，应加强血糖监测，及时处理。 （六）瞳孔功能异常 研究发现，CAN患者的瞳孔反应显著下降，主要表现为瞳孔直径减小、对可卡因和磷脂酰胆碱测试的反应减弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。 3、单神经病变 糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经。颅神经病变较罕见，一般为急性发作，最容易累及动眼神经，表现为上睑下垂，累及其他颅神经（包括Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ）时表现为面瘫、面部疼痛、眼球固定等，通常会在几个月内自行缓解。同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。 4、神经根或神经丛病变 糖尿病神经根神经病变，又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，通常累及腰骶神经丛，主要发生在T2DM患者中。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，该疾病通常是自限性的。 五．防治 （一）血糖控制 糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，高血糖所诱导的微血管病变及表观修饰改变在后期血糖控制良好的情况下依然存在，并且该损害不可逆。因此，早期控制血糖具有重要意义。 强化血糖控制对降低T1DM 患者发生神经病变的作用是肯定的，血糖控制越严格，患者受益越多。研究表明，良好的血糖控制不仅能降低T1DM患者DSPN发生率，也能减少糖尿病自主神经病变的发生。T1DM患者早期血糖控制接近正常，可以有效地预防DSPN和CAN的发展。 然而，血糖控制在T2DM中所起的作用尚存在争议。在包括控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动研究等在内的多个针对T2DM患者的研究结果显示，控制血糖并不能明显减少神经病变的发生或仅具有一定的延缓神经病变进展的作用。虽然T2DM血糖控制接近正常使神经病变的获益证据没有T1DM强，但是一些研究证实可以轻度延缓神经病变的进展。存在于T1DM和T2DM之间的这种差异，除了与研究设计不同有关，还提示T2DM 神经病变的发病机制可能较T1DM复杂，临床评估及治疗更加困难。在控制血糖的同时，要平衡血糖控制的益处与所致的不良风险，寻求最佳的血糖控制水平。针对有多种危险因素的T2DM患者建议制定综合管理的血糖控制目标以预防CAN发生发展。 （二）改善生活方式 健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险，延缓危险因素发展的进程，也是糖尿病神经病变的一级预防策略。在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中，推荐生活方式干预以预防DSPN的发生。对于患有CAN的糖尿病前期患者，考虑改变生活方式以改善症状。 二、治疗 （一）针对病因和发病机制治疗 目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。 1.营养神经药物 甲钴胺：作为活性维生素B12制剂，较非活性维生素B12更易进入神经细胞内，可以促进神经元内核酸和蛋白质的合成，对髓鞘形成和轴突再生具有显著的促进作用，能够修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变患者的临床症状、体征以及神经传导速度。推荐用法：甲钴胺针剂500~1 000 μg/d 肌内注射或静脉滴注2~4 周，其后给予甲钴胺片500 μg，每日3次口服，疗程至少3个月。该类药物安全性好，无明显不良反应。 2.抗氧化应激药物 α‐硫辛酸（简称硫辛酸）：是一种强有力的抗氧化因子，能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经Na+‐K+‐ATP酶活性，直接清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能。α‐硫辛酸600 mg/d静脉滴注3周，可改善神经感觉症状（神经病变主觉症状问卷评分）和神经传导速度［72‐73］。600 mg/d长期口服亦可改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，建议早期给予治疗［74］，Meta分析表明口服α‐硫辛酸与注射剂型的临床疗效相当［75］。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫［76‐77］、男性勃起功能障碍［78‐79］方面也有一定的疗效。推荐用法：α‐硫辛酸600 mg/d，疗程3个月；症状明显者先采用α‐硫辛酸针剂600 mg/d静脉滴注2~4周，其后600 mg/d口服序贯治疗，该药安全性良好。 3.抑制醛糖还原酶活性药物 依帕司他：是一种醛糖还原酶抑制剂，能抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱，有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。依帕司他联合α‐硫辛酸（600 mg/d）或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，均优于单药治疗。此外，依帕司他还可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃轻瘫、糖尿病ED和瞳孔光反射减退。推荐用法：成人剂量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，疗程至少3个月。长期应用耐受性较好，不良反应较少。 4.改善微循环药物 （1）前列腺素及前列腺素类似物：可增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosinemonophosphate，cAMP）含量、舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素E1能改善DSPN症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素E1 联合甲钴胺或α‐硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。推荐用法：前列腺素E1脂微球载体制剂10 μg/d静脉滴注2周，然后序贯给予贝前列腺素钠20~40 μg，每日2~3次口服，连续治疗8周。该类药物安全性好，不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂主要是静脉炎。 （2）己酮可可碱：通过抑制磷酸二酯酶活性使cAMP含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用。己酮可可碱400 mg/d使用2个月可明显加快DSPN患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。推荐用法：静脉注射或静脉缓慢滴注，一次0.1~0.2 g，每日1~2 次，每日最大剂量不应超过0.4 g，连续使用8周；口服的缓释片每日1~2次，一次0.4 g，连续使用8周。该药无明显不良反应。 （3）胰激肽原酶：能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注。还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用，在改善DSPN症状及体征以及神经传导速度方面，与前列腺素E1脂微球载体制剂相似。推荐用法：胰激肽原酶每日40 U，肌肉注射，连续10 d，然后隔天肌内注射一次，连续20 d作为一个疗程。口服制剂为120~240U/次，每日3次，疗程3个月。不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。 （4）巴曲酶：具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用。首次剂量10 BU，以后隔日给5 BU，30 BU为1个疗程，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度，安全性较好，偶见注射部位止血延迟。 5.改善细胞能量代谢药物 乙酰左卡尼汀：由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成。其作用机制包括刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性作用等，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到减轻痛觉过敏的作用，与神经系统疾病关系紧密。乙酰左卡尼汀能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。推荐用法：口服250~500 mg，每日2~3 次，疗程6 个月。该药安全性较好，不良反应少。 6.中药 一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。 （1）木丹颗粒：主要包含丹参、元胡、当归等，是益气活血、通络止痛的中药复方制剂，对糖尿病患者的神经损伤有修复作用。木丹颗粒在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效［95］。推荐用法：一次1袋（7 g），每日3次，饭后30 min服用，用温开水冲服。4周为一疗程，可连续服用两个疗程。 （2）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片等药物组成，可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻断羟自由基的产生和阻止脂质过氧化。复方丹参滴丸单用或者联合甲钴胺均可以改善DSPN 患者的症状及神经传导速度。用法用量：每次15丸，每日3次，3个月为一疗程，不良反应偶见胃肠道不适。 （二）DSPN的治疗 DSPN患者除了可以用上述针对病因和发病机制的药物治疗以外，在痛性DSPN患者还需要应用某些止痛药物治疗。 1.痛性DSPN的治疗 （1）药物治疗： ①抗惊厥类药：此类药物是γ‐氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道α2‐δ亚基的配体。此类药物包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。普瑞巴林是研究最透彻的DSPN治疗药物，大多数研究证实普瑞巴林能够至少改善DSPN 疼痛的30%~50%，也有部分研究没有获得有效性的数据，尤其是那些治疗抵抗的痛性神经病变患者。在高龄患者中的药物不良反应更明显，可以通过减少起始剂量，逐渐递增剂量来缓解。初始剂量为25~75 mg，每日1~3次，推荐剂量为300~600 mg/d。加巴喷丁能够有效地控制疼痛，且更经济实惠，但是美国食品和药品监督管理局没有批准适应证。初始剂量为100~300 mg，每日1~3次，推荐剂量为900~3 600 mg/d。治疗糖尿病神经病理性疼痛，推荐首选普瑞巴林。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。 ②5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂：此类药物主要的作用机制为抑制5‐羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。其中，度洛西汀被认为是有效的痛性DSPN 治疗药物。它是一种选择性去甲肾上腺素和5‐羟色胺再摄取抑制剂。多项临床研究结果表明，度洛西汀60~120 mg 日剂量范围对痛性DSPN治疗有效。此外，它还能提高与神经病变相关的生活质量。初始剂量为20~30 mg/d，推荐剂量为60~120 mg/d。文拉法辛虽然对痛性DSPN有一定治疗效果，但目前并未获批。度洛西汀和普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。 ③三环类抗抑郁药：本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。尽管未经FDA 批准，但阿米替林是最常用的三环类药物。大量随机对照试验和Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗痛性DSPN的效果。然而，因其具有较高的产生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。特别在老年患者中，由于药物胆碱能的不良反应常常会限制其使用，所以应从小剂量开始，视病情酌情用量。推荐初始剂量为10~25 mg/d，维持剂量为25~100 mg/d。其主要不良反应为心律失常，因此在初次使用此类药物前应充分评估患者心血管情况。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的患者应谨慎使用。 ④阿片类药物：阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于痛性DSPN治疗。此类药物包括他喷他多和曲马多。他喷他多通过激动阿片类受体和抑制去甲肾上腺受体发挥止痛作用，其治疗痛性DSPN的有效性并不确定。鉴于高成瘾性和安全问题，以及轻度缓解疼痛的特点，他喷他多不作为糖尿病神经痛治疗的一线或二线治疗用药。曲马多是一种阿片类受体弱激动剂，具有缓解疼痛的作用，同时可以抑制去甲肾上腺素和5‐羟色胺的再摄取。尽管与其他阿片类药物相比，曲马多的滥用可能性较低，但仍存在一定的安全隐患，不建议将其作为一线或二线药物。 值得注意的是，三环类抗抑郁药去甲替林以及抗癫痫药卡马西平尽管并没有获批，但可能对治疗痛性DSPN有效。 ⑤局部用药：局部外用的8% 辣椒素贴片已经于2020年7月获得FDA批准，可以用于成人患者痛性DSPN的治疗。利多卡因贴剂亦有研究证明可以显著减少疼痛，提高患者生活质量。 （2）非药物治疗： ①针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛接受。国内外均有研究证实针灸对于痛性DSPN有一定的治疗效果。 ②电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。一项早期荟萃分析显示，绝大多数的电刺激治疗，可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。 2.DSPN相关其他并发症的防治：（1）足部并发症：控制足部并发症的关键在于筛查高危人群，进行预防。特别是减轻足部压力，避免溃疡的发生。对于合并有其他心血管风险因素的糖尿病“高危足”患者，给予降压、调脂及应用阿司匹林等综合管理措施，以预防心血管疾病的发生。多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。 （2）预防跌倒：感觉丧失、虚弱、认知功能下降、联合用药都可能影响患者的平衡功能和日常活动。治疗糖尿病神经病变的药物也可能影响认知功能，造成嗜睡、眩晕、视野和平衡障碍，年龄越大影响越明显。因此，DSPN患者需要进行步态和平衡功能的检测，以评估跌倒的风险。 （3）心理治疗：DSPN可导致抑郁、焦虑，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应；考虑用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以改善神经性疼痛患者的生活质量。 （三）自主神经病变的治疗 目前，糖尿病自主神经病变仍然缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状，对于某些特定的异常临床表现需要特别加以关注。 1.CAN：严重CAN的患者主要表现为直立性低血压，对患者日常工作生活产生极大影响。因此在此主要讨论直立性低血压的治疗。治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力，而非单纯地提高站立位血压。建议分4个步骤：第一步，评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物（包括多巴胺能药物、三环类抗抑郁药物、抗胆碱能药物及各种降压药物等）；第二步，非药物治疗措施；第三步，单药治疗；第四步，联合用药。 在非药物治疗措施中，充分的饮水可提高直立位血压，改善症状。高钠饮食有利于患者症状的改善，建议患者在每日正常饮食基础上增加2.3~4.6 g盐。对于合并有仰卧位高血压的患者，睡眠时床头楔形抬高15~23 cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。而对于有餐后低血压症状者，少食多餐、低升糖指数饮食有益于减轻症状。此外，适当强度的锻炼、避免体温升高、纠正贫血或维生素B12 缺乏、穿着压力衣物等均为有效的治疗方法。若非药物治疗措施无法达到满意的疗效，或患者正在发生晕厥、近期晕厥或跌倒，则须开始药物治疗。迄今为止，获得FDA 批准的治疗直立性低血压的药物仅有米多君和屈昔多巴。另外，推荐使用的药物为氟氢可的松和吡啶斯的明。建议药物治疗首先从单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量；如症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物，同样从最低起始剂量开始逐渐加量。每次治疗变动后，2 周内应对血压和心率进行监测和评估。 2.胃肠道自主神经病变：糖尿病胃轻瘫的治疗是有难度的。改变饮食状态对改善症状有帮助，比如少吃多餐，减少食物中纤维素的含量等。应当停用对胃动力有影响的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、GLP‐1受体激动剂、普兰林肽等。对于严重的胃轻瘫患者，FDA目前仅批准了胃复安用于改善胃动力，但由于其严重的锥体外系不良反应，考虑短期使用。另外，研究发现，静脉使用红霉素可改善糖尿病胃轻瘫患者的胃肠动力，但需要注意可能发生菌群失调的不良反应。 3.泌尿生殖道自主神经病变：（1）ED：严格控制血糖能降低糖尿病患者ED的发生率，控制血压、血脂也有帮助。一线药物治疗包括磷酸二酯酶5型抑制剂，病情严重者可以采取经尿道前列腺素注射、海绵体内注射、真空装置、阴茎假体植入术等。（2）下尿路刺激症状和女性性功能障碍：控制血糖、治疗下尿路感染、穿着合适材料和松紧度的内衣有助于改善下尿路刺激症状。适当锻炼、心理治疗、局部治疗可能改善女性性功能障碍。（3）糖尿病神经源性膀胱：治疗目的包括保护肾脏功能，控制膀胱内压在安全范围内，提高控尿能力，减少残余尿量，预防尿路感染。治疗方法包括：保守治疗、外科治疗、神经调节、神经电刺激等。保守治疗可以采用留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗、药物治疗及肉毒素注射。药物包括：胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱）可用于逼尿肌无力患者，抗胆碱能药物（舍尼亭）可用于逼尿肌反射亢进患者。 4.泌汗功能障碍：有研究表明外用抗毒蕈碱药物可以治疗味觉性出汗。 六．预后 目前，由于缺乏关于糖尿病神经病变预后的大样本、长期的观察研究，没有以糖尿病神经病变作为首要终点的大型降糖干预治疗的研究，而且以往糖尿病神经病变的评估方法差异很大，因此对糖尿病神经病变的预后缺乏统一认识。对CAN自然病程的研究也提示，CAN随着病程、年龄、血糖控制不佳而不断进展。在以糖尿病神经病变为次要终点的大型降糖干预研究中，糖尿病控制与并发症试验/糖尿病干预及并发症流行病学研究揭示，良好的血糖管理可以明显改善T1DM患者糖尿病神经病变的预后。Steno‐2研究提示综合管理血糖可以改善T2DM患者CAN的预后，但是英国前瞻性糖尿病研究退伍军人糖尿病试验研究，糖尿病治疗和血管保护行动：百普乐与达美康缓释片对照评估等研究却未发现强化血糖管理能够改变糖尿病神经病变预后。少数研究提示，运动训练可以改变糖尿病神经病变的自然病程。部分针对糖尿病神经病变病因治疗的药物可能改善糖尿病神经病变预后。还有研究认为，SFN往往提示糖尿病神经病变预后更差，目前国内对SFN缺乏足够的认识和重视，需要加强对SFN的筛查和诊断。 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症，发病机制复杂，受累神经广泛，临床表现多样化，分型中以DSPN及自主神经病变最为常见。由于缺乏有效针对神经损伤的治疗方法，早期筛查、早期干预非常重要。对于糖尿病神经病变，仍需要大样本和长时间的多中心临床研究，以获得更加规范、有效的诊断治疗方法。 第六节 低钾血症 低钾血症是指血清钾浓度＜3.5mmol/L的一种病理生理状态，钾缺乏是指机体总钾量的丢失。后者是造成低钾血症的主要原因。临床上体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；反之，虽然钾缺乏，但钾从细胞内转移至细胞外或血液浓缩，也可维持正常血钾浓度，甚至增高。 一、诊断要点 低钾血症主要靠生化学检查确定诊断。如在意识清楚的情况下出现肢体瘫痪，应注意低钾血症。对于没有上述症状，但存在钾丢失原因者，需及时测定血钾水平。在血钾测定结果出来前，进行心电图检查有助于诊断。 （二）体格检查 （三）辅助检查 二、鉴别诊断 （一）原发性醛固酮增多症 本病是由于肾上腺皮质增生、腺瘤或腺癌分泌过多醛固酮所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素分泌过多，引起机体潴钠排钾，体液容量扩张而抑制肾素-血管紧张素系统。临床上主要表现为多尿、夜尿多、口渴、多饮、肌无力或周期性瘫痪、高血压，可检测到低血钾、高血钠、碱血症、碱性尿、血浆醛固酮浓度升高、血浆肾素活性降低，血浆醛固酮(pg/ml)/血浆肾素活性(pg/ml)比值常大于38。影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。 （二）继发性醛固酮增多症 （三）Cushing综合征 为各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致，其中包括Cushing病和异位ACTH综合征等。主要表现为向心性肥胖、满月面、多血质、紫纹、痤疮、男性化，并可检查到高血压、低血钾性碱中毒，血皮质醇浓度升高，无昼夜节律，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，血ACTH水平升高（ACTH依赖性）或降低（非ACTH依赖性）。影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。 （四）先天性肾上腺增生症 三、治疗 积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。 （一）补钾量 参照血清钾水平，大致估计补钾量：①轻度缺钾：血清钾3.0～3. 5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0g）；②中度缺钾：血清钾2.5～3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24g）；③重度缺钾：血清钾2.0～2.5mmol/L水平，可补充钾500mmol(相当于氯化钾40g)。但一般每日补钾以不超过200mmol（15g氯化钾）为宜。 （二）补钾种类 最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0. 2～0.4g，而米、面约含钾0.09～0.14g，蛋约含钾0.06～0.09g。药物补钾:①氯化钾：含钾13～14mmol/g，最常用；②枸橼酸钾：含钾约9mmol/g；③醋酸钾：含钾约10mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒）的治疗；④谷氨酸钾：含钾约4. 5mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。 （三）补钾方法 1.途径 轻者鼓励进富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；为减少胃肠道反应，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10%枸橼酸钾，或鼻饲补钾。严重病例需静脉滴注补钾。 2.速度 一般静脉补钾的速度以每小时20～40mmol为宜，不能超过50～60mmol/h。 3.浓度 如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。对需要限制补液量及（或）不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。 （四）注意事项 ①补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量> 700ml，每小时>30ml则补钾安全； ②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，如血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄糖液中补充有助于预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后的血钾正常，可改为口服补钾（血钾3.5mmol/L，仍缺钾约10%）； ③对每小时输注较高浓度钾溶液的患者，应该进行持续心脏监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和（或）心脏停搏； ④钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症； ⑤难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症； ⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。 第七节 甲状腺功能亢进症（Graves病） 甲状腺机能亢进症简称甲亢，其发生是由于甲状腺合成和分泌的甲状腺素（TH）的水平过高，TH增加组织产热和基础代谢率，降低血清胆固醇水平和全身血管阻力。甲亢未经治疗的并发症包括体重减轻、骨质疏松、脆性骨折、心房纤颤、栓塞事件和心血管功能障碍。最常见的病因是Graves’病（GD）和毒性甲状腺肿。GD是碘充足地区甲状腺机能亢进症最常见的病因，女性多于男性。 GD是一种器官特异性自身免疫性疾病，主要表现为循环自身抗体（Ab）刺激甲状腺激素受体（TSH-R）导致甲状腺功能亢进和甲状腺肿。刺激TSH-R的抗体主要是lgG1亚型，与TSH-R胞外结构域富亮氨酸区域的不连续表位结合，其边界大致为20-260各氨基酸。TSH-R海域甲状腺细胞表面和眶成纤维细胞上的IGF1受体（IGF1R）相互作用，导致TH的释放和甲状腺细胞的生长。约30%的GD患者的家人也患有GD或桥本甲状腺炎。双胞胎研究表明80%的GD易感性是遗传的。TSH-R基因本身的非编码变异也会导致易感性。环境因素，如吸烟、高碘摄入、压力和怀孕也容易发生GD。 一、GD的诊断： 1．病史、临床症状：怕热多汗、失眠、易激动、心悸、手抖、纳亢但体重下降、大便次数增多、疲乏无力、女性月经减少稀发、男性阳痿偶乳房发育、下肢浮肿等。 2．体征：眼裂增宽、瞬目减少；可有弥漫性甲状腺肿大；浸润性突眼可为单侧或双侧，表现为双眼胀痛、复视、眼球明显突出、充血水肿、视力减退等；粘液性水肿发生率低，常见于胫前。浸润性突眼和粘液性水肿为Graves’病特征性表现。 3．实验室和辅助检查： (1)促甲状腺激素（TSH）降低；血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离T3、T4（FT3、FT4）高于正常； (2)甲状腺自身抗体：TSH受体抗体（TRAb）阳性，TPOAb、TGAb也可阳性； (3)甲状腺摄碘131率检查：甲状腺摄碘131 率可辅助甲状腺毒症病因诊断， 甲状腺摄碘率检查： 检查前准备： 1、1-2周内避免失眠食用富碘食物及海藻内保健品； 2、近1月避免使用含碘造影剂； 3、近1月避免使用含碘中药等； 相对禁忌： 妊娠期及哺乳期妇女 各实验室的甲状腺摄碘率参考范围不同，有地域差别。 赣南医学院第一附属医院内分泌科摄碘率正常参考范围如下：
(4)T3抑制试验和TRH兴奋试验临床应用价值有限； (5)血常规：可伴有白细胞减少； (6)肝肾功能：多数患者有碱性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶轻度升高。建议甲亢治疗前常规化验肝功能。 (7)甲状腺彩超：甲状腺弥漫性改变，血供丰富，CDF呈火海征。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。 (8)心电图可示窦性心动过速，也可表现为房颤、早搏等。 (9)ECT甲状腺功能显像辅助诊断（孕妇及哺乳期妇女禁止）。 GD诊断要点：①甲亢诊断确立②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大③眼睑退缩和其他提示ＧＯ的眼征④皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿 或指端粗厚⑤第三代方法检测的TRAB阳性；以上标准中①②项为诊断必备条件ꎬ③④⑤项具备其一就可诊断为ＧＤ。 二、鉴别诊断 1.甲状腺功能亢进性疾病 （1）自主性高功能甲状腺结节(毒性腺瘤)，一般为良性滤泡性腺瘤。常发生在40岁以上的患者．血清T3升高明显，T4仅边缘性升高，甲状腺碘扫描为单个吸碘亢进的热结节，周围的甲状腺组织受抑制。 （2）毒性多结节性甲状腺肿（结节性甲状胀肿伴甲状腺功能亢进症）：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲状腺功能亢进。摄入过量碘可诱发本病。无突眼，老年多见，易表现为心脏的异常。甲状腺扫描为多个吸碘功能亢进的结节，夹杂不规则的浅淡吸碘区。 （3）碘诱导甲状腺功能亢进症：有摄碘病史如长期大量服乙胺碘呋酮治疗心律紊乱时。原有甲状腺结节又有碘缺乏者，摄碘过量更易诱发本病。 （4）滤泡性甲状腺癌：包括转移癌灶，能分泌甲状腺激素，使血中激素水平增高。 （5）垂体促甲状腺激素(TSH)瘤继发性甲状腺功能亢进 血清TSH升高，可伴有突眼，垂体瘤局部压迫可有头痛和视力、视野改变，CT及MRI检查有助于诊断。 （6）绒毛膜上皮癌、支气管癌等分泌TSH样物质，刺激甲状腺增生，合成和释放过量甲状腺激素激素称异源性TSH综合征，高代谢症状较轻微。 （7）卵巢甲状腺肿：卵巢畸胎瘤中的甲状腺组织分泌甲状腺激素所致的甲状腺功能亢进，碘扫描时可在病变卵巢部位发现摄碘阴影。 （8）服用过量甲状腺激素引起。 2.非功能亢进的甲状腺疾病 （1）单纯性甲状腺肿：甲状腺功能均在正常范围内，吸131I率有升高但无峰时前移、且受T3抑制。 （2）亚急性甲状腺炎：可伴发热、颈痛，T3、T4升高，但吸131I率低于5％。血沉明显加快，第1小时多在50mm以上。 （3）无痛性甲状腺炎：临床与亚急性甲状腺炎相似，而无甲状腺疼痛。 （4）桥本病：本病早期也可伴有的短暂血中T3、T4升高，甲状腺较硬、质地不均匀，吸131I率低，TGAb、TPOAb多显著阳性，不易阴转。有时可与Graves病同时存在，必要时可行细针吸细胞学检查。 3.非甲状腺疾病 （1）神经官能症：有心悸、出汗、手抖，但休息时心率不快，血中甲状腺激素水平不高。 （2）低热待查：伴低热时易误诊为风湿、结核。 （3）恶病质：Graves病极度消瘦时易误诊为恶性肿瘤，其他原目的恶病质者血清T3可降低。 三、治疗 治疗包括药物、手术和同位素治疗。 一般治疗包括休息，避免精神紧张，低碘、高热量、高蛋白、高维生素饮食。 1.药物治疗 (1)抗甲状腺药物:临床常用的是甲巯咪唑（他巴唑、赛治）和丙基硫氧嘧啶（PTU），通过抑制甲状腺过氧化物酶活性而减少甲状腺激素的合成，PTU还可抑制T4转换为T3。
治疗方案 ： (1)ATDs遵循的发基本原则为初始大剂量，之后减量和维持。ATDs的初始期ＭＭＩ为 10-30 mg/d，可单次或者分词服用。PTU的初始剂量100-300 mg/d，分次服用。部分患者症状较轻甲状腺激素增高幅度不很大可酌情减少ATDs的剂量，部分患者症状重、甲状腺激素升高幅度 大ꎬ则需要较大剂量的ATDs，美国ATA指南建议 ＦＴ４ 在正常上限的 １-１.５ 倍时 ＭＭＩ 初始剂量为 5-10 ｍｇ，1.5-2.0 倍时 ＭＭＩ 初始剂量为10-20 ｍｇ,2-3倍时 ＭＭＩ 初始剂量为 30-40ｍｇ，可供参考。 通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果 ＦＴ３ 、ＦＴ４下降至接近或达到正常范围进入减量期，ＭＭＩ 可减少 ５~１０ ｍｇ / ｄ，，或 ＰＴＵ 可减少 ５０~１００ ｍｇ / ｄ，如果 ＦＴ３ 、ＦＴ４下降不明显再延长原剂量服药，如果 ＦＴ３ 、ＦＴ４ 不降反升高ꎬ则需适当增加 ＡＴＤｓ 剂量，１ 个月后复查，再调整剂量， 当 ＴＳＨ、 ＦＴ３ 、 ＦＴ４ 正常，ＭＭＩ 减量至 ５ ｍｇ / ｄ，或 ＰＴＵ 至 ５０ ~ １００ ｍｇ / ｄ 时随访时间可适当延长，甲状腺功能维持正常 ＡＴＤｓ 再减量，并以维持 ＴＳＨ 正常的最小剂量维持治疗，在随访过程中出现 ＴＳＨ 降低或 ＦＴ３ 、ＦＴ４升高ꎬ可延长治疗或增加 ＡＴＤｓ 剂 量，或重新开始治疗。 ATDs的治疗疗程及停药： ＡＴＤｓ 治疗疗程一般为 18-24 个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率， 高滴度 TRAB 者建议适当延长疗程，疗程足够、TRAB 阴性、 小剂量 ＡＴＤｓ 维持TSH正常，常为停药的指征ꎬ预示缓 解可能性大。 2.放射性碘-131治疗 基本原理：碘是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘同向转运蛋白摄取碘-131.GU患者摄碘能力多增强，碘-131在甲状腺内的有效半衰期约为3.5-4.5d，1次治疗剂量的碘-131对甲状腺的持续时间可以达到30-60d。 碘-131衰变释放的ß射线，在生物组织中的射程平均约0.8mm，吸收进入甲状腺的碘-131衰变释放的能量几乎全部被甲状腺组织吸收。ß射线由较强的电力辐射能力，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成减少，甲状腺体积随之缩小，由此达到治疗GH的目的。碘-131在甲状腺外组织分布少、滞留时间短，常规治疗GH的碘-131量对骨髓、性腺、肝和心脏产生的辐射量较低，不会引发相应器官组织功能的损害。 适应症：无绝对适应症，尤其适用下列情形： （1）对ATD出现不良反应； （2）ATD疗效差或多次复发； （3）有手术禁忌或手术风险高； （4）有颈部手术或外照射史； （5）老年患者（特别是伴发心血管疾病者）； （6）合并肝功能损害 （7）合并白细胞或血小板减少； （8）合并骨骼肌周期性麻痹； （9）合并心房纤颤。 禁忌症为： （1）妊娠期和哺乳期的妇女； （2）合并疑似或确诊甲状腺癌患者。 注意事项： （1）、同位素治疗前；MMI建议停用3天，PTU建议停用2周。 （2）、常规检查甲状腺吸碘率和同位素显像、甲状腺B超等检查以辅助核医学科医生计算放射性131I剂量，同时服用b受体阻滞剂以改善症状。放射性131I治疗后短期不良反应轻微，远期并发症中主要为甲状腺机能减退。 （3）、男性和女性的受孕都应推迟到碘-131治疗至少6个月后； 辐射安全时间限制：
（4）、儿童用碘-131治疗，应给与针对快速甲状腺功能减退的剂量。 3.手术治疗 （长期缓解率可达85％以上）: 主要适用于甲状腺显著肿大对临近器官有压迫症状者、合并甲状腺结节不能除外恶性病变者。宜先用ATD治疗控制血清甲状腺激素水平在正常范围后进行。 并发症: ①出血压迫窒息;② 喉返神经损伤; ③甲状旁腺功能低减及永久性甲低；④甲亢危象。 4、儿童甲亢治疗的几条建议： 儿童和青少年GD发现较晚，往往在发现疾病之前可能已经存在多年，例如教育表现受损、行为改变、性格改变、焦虑、睡眠障碍等，容易被家长忽视。约95%的儿童和青少年甲亢与GH有关，甲巯咪唑仍是目前首选的治疗药物。丙硫氧嘧啶应用在儿童和青少年不良反应的发生率高，因此不建议使用。有研究提示甲状腺受到低剂量的照射（每克甲状腺组织的碘-131用量<1.11MBq(30uCi)）诱发甲状腺癌的风险高于高剂量的照射（每克甲状腺组织的碘-131用量<5.55MBq(150uCi)），这提示高剂量照射后剩余甲状腺组织越少，未来罹患甲状腺癌的风险越低。因此： （1）、儿童和青少年应避免使用PTU； （2）、儿童及青少年GH患者，经ATD或手术治疗无效或复发，可行碘-131治疗。 （3）、儿童及青少年GH患者行碘-131治疗，一次足量到位，以达到甲减为目的。 5.并发症治疗 (1)甲状腺功能亢进危象 甲状腺功能亢进危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症未得到及时治疗，或因感染，创伤等应激，而导致病情极剧恶化，危及患者生命的严重并发症。 ①抑制甲状腺素合成: 口服或胃管注入丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg，以后 200mg，每6小时一次，症状缓解后减至常规剂量。 ②阻止甲状腺素释放: 服首剂PTU后给复方碘溶液首剂30～60滴，口服或胃管注入，每6小时服15～30滴。也可静脉点滴，首日2--5ml加入葡萄糖液1000～3000ml。 ③降低周围组织对甲状腺素的反应:① ß受阻断剂心得安20mg～60mg口服4～6小时一次，或1.0mg加入40mg葡萄糖液缓慢静脉注射。②利血平1mg，肌注,4～6小时一次。 ④肾上腺皮质激素: 氢化可的松100mg静脉滴注，6～8小时一次，或地塞米松10mg静脉推注。 ⑤对症支持治疗: 包括吸氧, 物理降温。纠正水电解质紊乱，抗感染，镇静和去除诱因。 (2)浸润性突眼治疗 ①严重突眼者不宜做甲状腺次全切除手术和131I治疗，抗甲状腺药物治疗时也要避免甲状腺功能减低的发生。 ② 为长期保持甲功正常，一般都加用左旋甲状腺素（L－T4 ）或甲状腺片。 ③ 保护眼睛，配戴有色眼镜，防止强光刺激。闭目不全者，睡前加用抗生素眼膏，配戴眼罩。 ④ 早期选用免疫抑制剂和糖皮质激素，免疫抑制剂效果不肯定，毒副作用较大。糖皮质激素a.冲击疗法可静脉注射甲基强的松龙每日1g连续3天，每周1次，共3－5次。b.强的松每日100mg分次服，共7－14天，以后隔日一次，6—12周。c.强的松每日30—60mg,3—4周。 ⑤应用利尿剂 ⑥球后放射治疗 (3)甲亢合并周期性麻痹的治疗 ①绝大部分为男性，多伴有低钾血症。 ②大量甜食或饮酒，剧烈运动，寒冷或精神紧张可诱发。 ③周期性麻痹随甲亢的加重而加重，控制后可消失。 ④ 发作期治疗: 静脉或口服补钾。 ⑤ 甲亢的治疗应采用根除性治疗，可手术治疗或同位素131I治疗。 第八节 分化型甲状腺癌（DTC）术后 同位素（131I）治疗 分化型（DTC）甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似慢性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌不属于DTC范畴。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗及靶向药物治疗、免疫治疗等。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。 一、DTC手术的甲状腺切除术式 确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素： 1、 肿瘤大小； 2、 肿瘤的生长方式，是否侵袭性生长等； 3、 有无侵犯周围组织，有无突破甲状腺包膜； 4、 有无血管浸润；有无淋巴结和（或）远处转移； 5、 单灶或多灶； 6、 童年期有无放射线接触史； 7、 有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史； 8、 性别、病理亚型等其他危险因素。 应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤复发的危险度、结合考虑患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 二、DTC术后131I治疗 131I 是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。 DTC术后131I清甲的意义包括： ①利于通过血清Tg和131I全身显像（WBS）监测疾病进展，方便今后随访。②是131I清灶治疗的基础。 ③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期。 ④可能治疗潜在的DTC病灶。 DTC术后131I治疗适应症： 1、 甲状腺全切或次全切，术后评估有补充全切的临床要求，不愿或者不宜再次手术的患者 2、 复发危险分层为低危险患者，不建议碘-131治疗，但患者意愿或有强烈要求，可以行碘-131治疗； 3、 复发危险中危及高危患者，强烈建议碘-131治疗。 禁忌症： 1、 妊娠期和哺乳期妇女 2、 计划6个月妊娠者 3、 手术切口未愈合者。 DTC术后131I治疗前准备事项： 1、 低碘准备：服用无碘盐、禁食用海产品、避免使用含碘药物、避免使用碘伏消毒等；治疗前4-8周避免行碘增强造影剂，可依据尿碘，合理选择碘-131治疗时机。 2、 升高TSH：TSH>30mU/L。 DTC术后131I治疗最佳时机：术后3个月内。 分化型甲状腺癌（DTC）复发危险度分层
三、131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗 通常清甲治疗后24-48h后开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。 TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高QOL。 DTC131I治疗前后，应结合患者的初始复发风险、TSH治疗不良反应和治疗反应分层设定TSH抑制治疗目标；并加强MDT协作，适合采取综合措施预防抑制治疗的不良反应：比如活性维生素D及β受体阻滞剂。 131I规范治疗后1年内的TSH抑制治疗目标（uIU/L）
131I规范治疗后1年后的TSH抑制治疗目标（uIU/L）
注：低风险为：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：新房纤颤等； 四、 131I清甲治疗的短期副作用 1、放射性甲状腺炎；通常出现在清甲后的1-10天，主要症状是颈部疼痛和肿胀，多为轻度、短暂；且逐渐减轻。处理措施：绝大多数患者使用糖皮质激素治疗效果明显，可迅速缓解症状。 2、胃肠道不良反应；服药6h即可产生，1-2天达高峰，多持续3-5天。与碘-131活度大小，停服优甲乐，以及术后多喝水有关。处理措施，给与胃肠动力和胃黏膜保护剂或抑酸剂，严重者给与止吐输液等对症处理。 3、血液系统不良反应；以白细胞降低为主，多为轻度，少数患者可有血小板降低，极少由全血细胞减少。 4、生殖系统不良反应；目前临床观察表明，碘-131治疗未导致不育、流产、胎儿先天畸形及后代先天发育等风险的增加。建议6个月内应注意避孕。 5、唾液腺损伤、味觉异常和口腔粘膜炎；处理措施：治疗期间多饮水，含服酸性食物，局部按摩唾液腺；味觉功能减退多为一过性症状，约2个月恢复。 6、泪腺损伤。 7、放射性肺炎和肺纤维化。 五、清甲治疗的防护原则 1、 在诊疗过程中要把辐射安全及采取必要的防护措施作为碘-131治疗的组成部分之一。治疗方案应遵循有关辐射防护的原则及要求。治疗前需要向患者及家属进行充分的告知及说明，指导必要的辐射安全知识和如何严格执行相关措施。根据我国现行的相关法律法规，碘-131单次治疗剂量超过400MBq（10.8毫居里）时应入住具备合格的辐射防护措施和医疗安全核素治疗病房或限制活动范围，保证患者和周围环境等的辐射安全。核素治疗病房应设有专用大小便排放下水管和污物处理装置，且符合相关法律法规要求。 2、碘-131治疗出院后的生活隔离
六、手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈 手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”： ①没有肿瘤存在的临床证据。 ②没有肿瘤存在的影像学证据。 ③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 ④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg<1ng/mL）。 七、患者日常健康综合管理 （1）、接受碘-131治疗前2-4周需要低碘饮食； （2）、碘-131治疗后无需低碘饮食； （3）、合理进食肉蛋奶蔬菜水果等营养； （4）、坚持锻炼，增强体质，提高免疫力；改善焦虑、抑郁、疲劳以及生活质量； （5）、定期复诊。 |
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