肛门癌分期

肛门癌是一种罕见的恶性肿瘤，在世界范围内发病率约为 1.5/100,000。几乎所有的肛门癌都是鳞状细胞癌。影像学检查目的是分期和协助制定治疗计划。诊断性检查包括 直肠镜活检、骨盆 MRI、腹股沟淋巴结超声（细针抽吸），CT 或 FDG-PET 用于进一步检测淋巴结和远处转移。放化疗 （CRT） 是 大多数肛门癌的标准治疗，之后80-90%的患者 达到完全缓解。残留肿瘤患者，需要额外的手术。一些肛周皮肤有小原发性肿瘤的患者可能采用局部切除而非 CRT 进行治疗。淋巴结受累常见于肛门鳞状细胞癌，通常进行局部放疗。

一、肛门癌的结构式报告如下：

肛门癌结构式报告
肿瘤位置	肛周皮肤和/或肛管的上、中、下1/3，或全长
	环周和浸润深度，包括括约肌和盆底
	直肠受累情况
T分期	T1：肿瘤≤2cm
	T2：2-5cm
	T3：大于5cm
	T4：侵犯邻近器官的任意大小肿瘤
可疑淋巴结的位置	N1a：腹股沟，直肠系膜，髂内血管旁，闭孔
	N1b：髂外血管旁
	N1c：N1a和N1b同时存在
	M1：髂总血管旁、腹主动脉旁
其他	并发症（瘘管，脓肿）
	盆腔转移
	跳跃性病变的存在

MRI随访报告应包括：
      肿瘤床纤维化程度的描述。评估纤维化中可能存在的肿瘤残留或复发。评估残余淋巴结的大小，并与既往影像学检查对比。

二、相关解剖：

肛门癌可以细分为肛管癌和肛缘（肛周皮肤）癌。
      肛缘癌起源于肛缘皮肤±5厘米处。通常更浅表和生长缓慢，可以用局部切除或局部放疗（如果是 T1期）。肛管肿瘤通常更晚期（T2以上分期），需要放化疗 （CTR）。
      齿状线标志着柱状上皮和鳞状上皮的过渡。齿状线以上的肿瘤经常扩散到直肠系膜、髂内血管旁和闭孔淋巴结，而该线以下的肿瘤通常扩散到 腹股沟和髂外血管旁淋巴结。

三、T分期：

应观察多个平面的图像，测量可能肿瘤的最长径。如上图轴位测量为T1期，冠状位测量为T2期，应取冠状位测量结果。

四、肿瘤的位置：

1、内括约肌；2、括约肌间隙；3、外括约肌；P耻骨直肠肌；L肛提肌

描述肿瘤位置以及肛周皮肤、肛门括约肌和盆底的不同层是否受累不会影响 T 期，但有助于指导放疗和/或手术治疗计划。

在描述内、外括约肌受累时，应描述其上下范围（例如肛管的上半部、下半部或全长）以及环周受累的范围（例如按钟面从几点到几点）。

肿瘤累及肛管远端 2/3。12点到3点位内括约肌，括约肌间隙和外括约肌受侵。盆底、直肠或肛缘未受累。

肿瘤侵犯了肛管上半部分。7-10点位内括约肌，括约肌间隙和外括约肌受侵。肿瘤侵犯右侧的耻骨直肠肌和肛提肌（箭），并延伸到肛门直肠交界处水平上方（虚线）侵犯直肠远端。

跳跃性病变，除肛管原发肿瘤外，在直肠较高位置还观察到侵犯直肠系膜的肿瘤组织。

五、N分期

与直肠癌中N分期基于可疑淋巴结的数量不同，肛门癌的N分期基于淋巴结的位置：

N1a淋巴结是腹股沟、髂内血管旁、闭孔和直肠系膜区域的淋巴结（黄色）

N1b 是髂外血管旁淋巴结（蓝色）

N1c 是同时存在可疑的 N1a 和 N1b 。

M1 淋巴结是沿髂总血管和主动脉（紫色）的淋巴结。它们被认为是非区域性的，通常无法手术切除，可通过姑息性化疗进行治疗。

MRI显示髂内血管附近有一个明显增大的淋巴结（短轴1.5厘米），MRI上分期为N+。FDG-PET CT显示淋巴结中FDG的病理性摄取，确认为N+。

上图中，直肠系膜中有两个小淋巴结，MRI不易判断是否阳性。

FDG-PET在这些小淋巴结中显示出FDG摄取明显增加，PET比MRI对肛门癌淋巴结分期更有优势。

患者最终被分期为T2 N1a。

六、M分期：

上图显示：PET上右肺可疑结节和远处主动脉旁淋巴结PDG摄取，远处转移。

最常见的远处转移部位是远处淋巴结，如髂总动脉旁淋巴结、主动脉旁淋巴结和膈肌上方淋巴结，其次是肝和肺转移。
肛门癌M分期的推荐检查是FDG-PET，因为几乎所有肛门癌都是鳞状细胞癌，PET的FDG代谢摄取明显增加。或者，可以进行胸部和腹部的CT增强扫描（门静脉期）。

七、治疗后复查：

对放化疗反应的评估应在治疗后6个月左右进行，此时多数可达最大响应率。约80-90%的患者完全缓解，10%左右的患者需要接受额外的手术切除。

纤维化在T2上呈低信号；复发在T2上呈中等至高信号，DWI弥散受限。

如前所述，在放化疗后复查或随访MRI时，报告应包括：

• 描述肿瘤床的纤维化程度。
• 估计纤维化中存在残留或复发性肿瘤的可能性。
• 描述任何剩余淋巴结的大小以及与先前影像学检查相比它们的大小如何变化。
  
  

上图为治疗前分期：T2N1a

治疗后，T2可见低信号的纤维化，缺乏中等信号的肿瘤组织；DWI低信号，无弥散受限，ADC显示的低信号因在DWI上缺乏相应高信号，判断为纤维化。

另一例，治疗前，肿瘤位于肛管中下1/3，T2中等信号。

治疗后6周复查：肿瘤缩小，但仍可以见到T2中等信号的肿瘤，DWI显示弥散受限，此时，应视为随访不充分，并不能作为需要额外手术切除的依据。

6个月后复查：肿瘤得到完全缓解

八、局部复发

定义为活检证实肿瘤或局部淋巴结在初始完全缓解后再次出现，至少在最后一次放疗后 6 个月。

治疗前

6个月复查：T2显示肿瘤纤维化，提示完全缓解（T2上内括约肌模糊的中高信号代表水肿，DWI上无弥散受限）。

2年后复查：再次出现T2中等信号和DWI弥散受限，提示复发。复发肿瘤再放化疗后常需要扩大手术切除。

九、肛门癌和直肠癌的关系：

该表总结了肛门癌和直肠癌在分期和治疗方面的主要差异。

请注意，肛门癌与直肠癌的定义是基于肿瘤的组织学而不是其位置。肛门癌通常是鳞状细胞癌，而直肠癌起源于粘膜，通常是腺癌。

肛门癌可能延伸到肛门直肠交界处以上，进入直肠远端，甚至主要位于直肠中。反之亦然，直肠癌可能延伸到肛管内或位于肛管内。因此，在进行肛门癌或直肠癌分期时，放射科医生需要了解潜在的肿瘤组织学，以应用正确的TNM分期。

二者的T4期定义不同。与直肠癌不同，肛门癌分期时，外括约肌 （*） 和盆底肌肉 （*） 的侵犯不是T4期。

上图中，肿瘤侵犯肛管全长，4-8点位内括约肌受侵，右后方肛提肌受侵。如果是肛门癌，则分为T2期；如果是直肠癌，则分为T4期。