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三重大学医学部 松本好市 铃木宏志 著 江苏省中医院 史仁杰 编译 术前手术适应证1）以根治为目的采用本术式的疾患 未发现淋巴结转移的早期直肠癌、特别是m、sm非未分化的局限型癌、直肠类癌，腺瘤、表面型肿瘤、其它良性肿瘤、良性狭窄、直肠阴道瘘等。 2）以姑息手术为目的选择本术式的疾患 在直肠癌因为高龄、或心肺功能等其他的全身状态不良，认为开腹作根治手术时有危险的病例。发现向其他脏器转移不适合手术的病例，判定为需要控制出血、疼痛等局部症状的病例。 术式的选择在直肠肿瘤的局部切除时，有①经骶骨的切除术，②经括约肌的切除术，③经肛门的切除术（包括内窥镜下切除）。根据肿瘤的占据部位，选择其中的某一术式。如图1所示，选择经骶的术式时，为肿瘤下缘位于距肛缘5～6cm以上的病例。另外，本术式，通常可切除的直肠为8～10cm，所以肿瘤上缘到肛门缘的界限为10～15cm。 但是，出于意料之外的是经骶切除法术野狭小，特别是在臀部大，肌肉发达的患者，即便术前认为能采用本术式切除的病例，也有极其困难的情况，因为有必要充分考虑到这一点。此时，术前应做好便于立即采用经括约肌切除、经腹手术等准备。 术前检查最重要的是术前确实把握肿瘤的位置、大小。检查者和术者不同时，术者不能完全相信检查者判定的从肛门缘到肿瘤下缘间的距离，建议术者自身作指诊确认，查清肿瘤和骶、尾骨间的位置关系，与肛门括约肌、耻骨直肠肌的距离，在脑中有一个印象是重要的。 另外，原则上，浸润癌非本术式的适应证，因此，直肠指诊对于判定肿瘤的深度是极其重要的。近年来，虽然采用CT、MRI、超声波或者超声波内窥镜等使诊断能力显著提高，但我们认为熟练的直肠指诊的诊断能力是可以与这些影像学诊断能力相匹敌的。当然，在明确有淋巴结转移的病例，原则上不采用本术式，理应尽可能在术前通过CT、MRI、超声波内窥镜检查等排除淋巴结转移。
术后处理 为了防止术后创面感染和缝合不全，要使肠管内空虚，有必要尽可能减少肠内细菌，特别是有可能改用经括约肌途径的病例，术后发生感染时，极其术后发生排便功能障碍，因此有必要做好提前处理。 ①饮食控制：从术前5天前予中心静脉营养，并采用低－无残渣饮食一直至术前3天，术前2天间仅予中心静脉营养和水分。②术前5天前开始予缓泻剂。③术前一天予マグコロールP、ラキソベリン。④术前夜，用微温水灌肠，⑤术前3日间予抗生素内服，⑥术中予广谱抗生素静注，并持续用至术后3～5天间。 近来，在大肠手术中好用ED食，采用经口肠管洗净法，让患者大量服用ポリエチレングリコ－ル制剂作术前处理，如肠内容物未彻底排空而残留时，因为有可能从切开的直肠大量漏出的风险，这种情况是我们所不希望的。 病情说明、沟通的要点 在直肠癌选择本术式时，要考虑肿瘤的位置、大小、发展情况、有无转移、患者的体型、有无并发症等。但是，术中根据检查情况、特别是有无淋巴结转移、浸润深度及手术的难度等判断，有时不得不改用经肛门的术式、开腹的前切除术、或者经腹会阴直肠切断术造成人工肛门的情况。 根据对切除标本的病理检查，有时必须作更加彻底的手术。 术后并发创面感染。本术式的最大优点是维持良好的术后排便功能，但有时是困难的。此时，应毫不犹豫地造设暂时性人工肛门。 术后术后处理及其术后检查 要比通常的低位前切除术更为严格。在术后创面感染、特别是在切开管腔时，肯定会发生排便功能障碍。在术后7－10天间予中心静脉营养，禁食。用生理盐水经引流管冲洗每日2－3次，持续3天，在术后第7天造影剂灌肠检查有无缝合口瘘，确诊无缝合瘘后予进食。进食2－3天后拔除引流管。全身使用抗生素同普通大肠手术。 应注意的并发症和对策 缝合口瘘：引流管中有粪便流出，术后透视检查怀疑缝合口瘘时，即便漏出量很小，也要迅速造设人工肛门。在低位前方切除时如有小的缝合口漏多采用保守疗法治愈，但在本术式，吻合口瘘、创面感染会对肛门功能造成致命性影响，所以要求尽可能及时迅速处理。 人工肛门的造设部位，以乙状结肠为好。治疗吻合口漏时，有时需要根据对切除标本的病理检查而改作直肠切除术，在造设人工肛门的预案中必须考虑在哪一侧切除。 |
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