【腹胀满：厚朴生姜半夏甘草人参汤】

原创 李侦云 本能医学 2023-10-06 10:55 发表于上海

/ 本能医学/

厚朴生姜半夏甘草人参汤

编者：李景白    校对者：李侦云

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（066）

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

【厚朴120克、生姜120克、半夏100毫升、甘草30克、人参15克】

上五味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓。温服200毫升，日三服。

胀满的特点：
1、没有身热。发汗后热退，体温正常、身和神清、神志清楚，已经没有向表的趋势了。2、没有口渴。没有里热，内部也没有排异反应了。
3、没有呕吐。没有少阳病。发热而呕的呕，是少阳病的一个特征。
4、没有下利。说明没有阳明病，也没有少阴病。
都排除了，只有胀满（满是一种感觉）。

胀满，除了从太阳病发汗后而来，也可以是胃肠功能虚弱引起。胃的蠕动减慢，饮食入胃消化不了，在胃里存留时间过长。假设胃温38度，内容物在这个温度下，就要变酸发酵产生气体。饮食、气体下不去，腹就胀满。

病解：

在功能方面有个原则：六腑以通为治、以塞为乱、以下为顺、以上为逆。只要向下就是顺势、就是通畅，只要通畅就是治。治和乱相对，有一个正常的内部环境就叫治。

这是自主调节的病。胀满是下不去，应该让它向下走，用吐法让它向上来就是错法。因为胃功能很低，没有吐的趋势。一吐就会伤胃，造成逆转——不能食（吃不了东西）。

有胀满而无热时是虚性的，不能用抑制药，就是不要用寒凉药。

方解：

这是下气的方子，增强向下功能，治胃肠功能虚弱、蠕动缓慢。

枳实和厚朴：都是向下走的。
枳实促进胃肠运动；
厚朴也是促进运动的，促进胃内容物向下走。但是，厚朴有利于解决功能衰退问题，枳实没有。
胃功能衰弱的时候用厚朴，否则可以用枳实。
内容物较多的时候常用枳实，或者两个通用。

枳实近于寒药，会伤害胃功能，一定不能用。
但如果有渴有里热时，说明肠胃功能不虚弱，可加枳实；
有渴，加花粉；
有下利，可以加黄芩、黄连；
有渴、小便不利时，用茯苓，也可以用泽泻。
方子不呕才可以用，有呕时，无论有吐无吐，加柴胡；
嗳气、反酸，可以增加生姜半夏的量，柴胡也可以加，不加柴胡，反酸也能好，因为大体上都差不多。

半夏、生姜：也是向下走，方里不能少。
半夏制法很多，按照某个方法炮制过的，叫法半夏。
多次使用清水把半夏中刺激咽喉的成分都漂掉，叫清半夏。
用姜汁炒半夏，叫姜半夏。
一般清半夏的质量比较好，清半夏佐生姜比较好。
这里生姜不是向表的，而是佐半夏的，可去掉半夏戟嗓子的那个味。

人参（党参）：加强循环。胃肠供血充足，功能就会恢复，就能往下走。

变化：

这种病变化很多，要捕捉到主要方面。治得不当，准发生一个变化。
比如说：
如果下利又有身热，开出的方子就近于生姜泻心汤（不用厚朴）了。
这张方子再变一两道，就变成后世的理中汤【人参、甘草、干姜、白术】了。

小处方治疗腹胀半年医案

原创 各家六合班王慧永 各家学说 2023-10-07 20:14 发表于山西收录于合集#医案54个

病史简述 

患者：男，42岁。

主诉：腹胀半年余（患者曾多处求医，有缓解，但效甚微）

现症见：腹胀如鼓、遇寒加重，大便不畅，余无不适。

体格检查：舌胖大，边齿痕，苔薄，右寸关脉浮略紧，重按无力。

实验室检查：无

诊断：西医诊断：腹胀

中医诊断：腹胀（太阴脾虚气滞兼太阳表寒证）

治疗：疏风解表 健脾除胀 

初诊

处方：

厚朴30、太子参15、羌活9、炙甘草6        

5付 水煎服

二诊

腹胀缓解八成，改用人参健脾丸善后。

发病机制

太阳病表不解，导致太阴腹胀的发病机制是什么呢？

“发汗后腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”就是因为太阳伤寒导致肾上腺素分泌，肾上腺素抑制了胃肠道的蠕动，这个时候需要解表散寒，表解了寒散了，肾上腺素分泌就会少，抑制肠道的作用就会消失，腹满就会消失。

太阳为寒水之经，那如何选择药物？我们可以分开来选:太阳寒，可以用羌活、防风(不选麻黄，因为麻黄会抑制肠道蠕动，会引起腹满腹胀，不适用于太阳导致太阴腹满的情况)；太阳水，用羌活，因为羌活有祛湿作用，故太阳寒水选羌活；太阳风，选桂枝、羌活、防风，合起来，太阳风寒水就选羌活，所以说羌活是一个解表、散寒、祛湿，促进肠道蠕动的特别好的一个药。

发挥

伤寒论：

太阴病类方: 建中类（桂枝加芍药汤……，本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤，大实痛者，桂枝加大黄汤） 桂枝:解表、促进肠道蠕动 理中类（桂枝人参汤:太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。） 桂枝:解表、促进肠道蠕动 补中类（枳术丸：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术丸主之。枳实易枳壳或者同用） 枳朮丸中若用枳壳，枳壳也有抗过敏，解表作用。 厚朴生姜半夏甘草人参（厚朴生姜半夏甘草人参加羌活汤） 羌活:解表，促进肠道蠕动。

“发汗后腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，如果是“发汗后腹胀满，脉浮者”，那我们可以用厚朴生姜半夏甘草人参汤加羌活。所以说，伤寒论给我们的是一个法、一个理，依据这个法和理，我们可以自己选药，组方。

李东垣:

脾胃病中用风药，升举阳气（脾阳之升有赖于少阳春生之气的带动）即少阳布气 升阳散火汤 升阳益胃汤 补脾胃泻阴火升阳汤  宗法于张远素《医学启源》:风升生。 内经: 东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。 肝为木—肝主升—风生木—风升生 风药在伤寒论中:防己地黄汤（防风—见脉浮，既防止地黄之滋腻，又为促进肠道蠕动）

李东垣的主要的学术思想就是用风药来升举阳气，“脾阳之升有赖于少阳春生之气的带动”，这就是我们的少阳布气。他的很多的经典方都含有风药，比如升阳散火汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤，都用了风药，而且都用的是羌活、防风。

李东垣的理论来源于张元素的《医学起源》有关于风的论述，“风升生”，但是张元素又来源于内经“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，不就是“肝为木，肝主升，风生木，风升生”。

其实风药在伤寒论中也有用，比如防己地黄汤 “治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”里面有防风、桂枝，都是解表的药，也是脉浮的用药指征。在这里桂枝、防风既解表，又能防止地黄的滋腻，实际上就是促进肠道的蠕动，同时这两个药还有镇静作用，所以说防己地黄汤配伍特别经典，也是我在临床中最常用的一个方剂。

润肠丸:大黄、桃仁、当归、羌活、火麻仁。现代药理研究:羌活:调节肠管（太阴），促进胆汁分泌（少阳）从而促进肠道蠕动，缓解腹满。

从上面推出了羌活，是一个很经典的解表祛湿，促进肠道蠕动的一个药物；时方润肠丸也有羌活，也用它来促进大肠蠕动治疗便秘。

现代药理研究：羌活可以调节我们的肠管，促进我们的胆汁分泌，调节肠管就是太阴；促进胆汁分泌就是少阳；这还是李东垣说的少阳布气。所以说羌活既是一个少阳布气的药物，又是一个促进肠动蠕动的药物，它是一个少阳太阴合治的一个药物。

按语 

辨病：太阳病和太阴病；

辨证：太阴脾虚气滞证兼有太阳表寒证。

腹胀—厚朴（直取其病除胀） 右关脉重按无力—太子参（健脾治疗脾虚） 右脉浮略紧—羌活（治疗太阳表寒未解）

虽只有四味药，患者服用五剂以后，腹胀就缓解了八成，右脉紧象消失，故用人参健脾丸善后，服用一段时间后就痊愈了，至今没有反复过。厚朴、太子参、炙甘草，有厚朴生姜半夏甘草人参汤的思想；羌活的使用类比桂枝汤，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，但桂枝汤是脉浮，本案是脉浮紧，故我们可以把桂枝换成羌活，且患者舌边有齿痕，夹湿，所以用羌活。由此我们可见：

1、脉在临床中的重要性，尤其是功能性疾病。

以这个病案为例，患者的右手脉出现了浮紧脉，这是太阳表寒未解，故一定要加解表的药，但是我们同时要考虑，这个解表药一定要能促进肠道蠕动的，也就是说要有入太阴经的功能，所以用羌活就比较合适。这就体现了脉在临床中的重要性！如果我们摸不到这个浮紧脉，那羌活肯定是不需要用的。为什么又说它是在功能性疾病中呢？个人认为“脉”在功能性疾病中，对于处方用药的指导作用是强于器质性疾病的，因为功能性疾病，一般兼有三阳的时候多，这时候六经都会对疾病有所影响，因为它表现为三阳症状的时候，可能有三阴的体质。但是对于器质性疾病，一般都入三阴了，这时候兼有三阳的机会并不多，所以说脉对于处方用药的指导，功能性疾病是强于器质性疾病的。

2、临床中每一个症状或者体征的出现，不要固定于某一经，其实每一经都可以导致。

比如: “少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”其中口苦只是大概率出现在少阳经，或者我们可以直接抓独定在少阳经，但并不等于只有少阳病可以引起口苦，厥阴经和阳明经都可以引起口苦；再比如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒也。”脉浮是体症，但脉浮一定是太阳经吗，不一定。临床中我们根据患者的症状，或者体征，或者主诉，我们定在了某一经，但同时一定要考虑其他五经对它的影响，所谓考虑其他五经对它的影响，并不是把所有六经的药都用上，而是指导我们去寻找其他五经对它影响的一些证据。那通过什么来寻找，就是我们的脉诊，望诊，以及问诊，找到证据，才能用这一经的药，如果没有，那就不用！比如，我们辨了一个少阳病，但是少阳病可能会受其他五经的影响，太阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病等，这时候我们有目的的去摸脉，或者问患者一些症状，去找其他五经的线索。比如说他没有太阳病、太阳经的症状或体症，那就不需要用太阳的药。这就是我们常说的零也是一个数字，但是头脑中必须有这个概念，六经不是独立存在的，它是相互影响的，我们知道每一经，它外连肢体、皮肉，内连脏腑，它要充分发挥其功能作用，是通过六经的协同作用来发生的。所以我们一定要有这样一个概念，任何一个症状跟六经都有关系，只是大概率会出现在哪一经，然后再通过脉来确定。所以首先要有概念，有了概念我们才能形成我们的判断和推理。

3、通过这个病案，了解风药在脾胃中的应用:

通过伤寒论中太阴病或阳明病兼表证的论述，想到后世风药在脾胃病中的应用。

伤寒论:

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（阳明腑实兼表证） 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（太阴脾虚兼表证）

前者是厚朴、枳实，大黄加生姜、甘草、大枣，加了桂枝，桂枝是解表的药物，桂枝汤既是个解表的方，又是个治疗太阴脾虚的方。所以太阴病表现为脉浮者就可以选用桂枝汤；如果脉不浮，就可以考虑理中汤、补中汤、建中汤。