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颅骨修补是神经外科的常规手术之一，其目的是恢复颅腔的生理完整性，促进患者神经功能的康复。但其术后并发症却屡屡发生，感染是其严重的并发症之一，尤其是皮瓣下感染，直接影响到手术效果。以往患者一旦发生术后皮瓣下感染，常需要再次手术取出修补材料，从而导致手术失败；这既增加了患者的痛苦、延长了住院时间，又增加了医疗费用。目前的颅骨修补材料多选用钛网片。联勤保障部队第904医院神经外科从1998年1月—2017年5月共开展颅骨修补手术1826例，发生术后感染的患者38例，其中14例局部切口感染患者采用常规清创、换药后治愈；另外24例患者中，前期的9例患者采用再次手术取出钛网片，后期的15例患者采用皮瓣下置管用含抗生素生理盐水封闭式持续冲洗引流的方法进行治疗，感染均得以控制，避免了植入材料钛网片的取出，提高了颅骨修补手术的成功率。本研究对采用封闭式持续冲洗引流治疗的15例颅骨修补术后皮瓣下感染患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其疗效。 全身治疗 患者出现颅骨修补区局部感染后，首先予以全身抗感染、增强免疫药物和营养支持等基础治疗。 封闭式抗生素持续冲洗 患者常规行头颅CT增强扫描及腰椎穿刺脑脊液检查，观察感染是否波及颅内；在确定无颅内感染后，采用封闭式抗生素持续冲洗治疗。治疗方法: (1)首先于修补区上方原手术切口外作一长约1cm切口，沿帽状腱膜下用长弯血管钳将皮瓣与钛网板之间腔隙彻底分开，将剪有侧孔的引流管(一般为3-4孔)置于感染区域的最高位置，作为冲洗管并与切口旁皮肤固定。 (2)而后在修补区下方以同样方法将剪有侧孔的引流管置于最低点引出，作为引流管并与切口旁皮肤固定；固定稳妥后，感染伤口予2-0可吸收线做间断全层严密缝合，形成封闭式的皮瓣下腔。 (3)自冲洗管用生理盐水进行冲洗，确认冲洗管和引流液畅通无阻且管口周围无渗漏液后，引流管接密闭引流袋(图1)。 (4)根据术前细菌培养药敏实验结果选择抗生素，未培养出病原菌和培养出阳性球菌者，常规使用万古霉素，加入生理盐水配制冲洗液。万古霉素冲洗液的浓度为500mg万古霉素加入到500mL生理盐水中。培养出阴性杆菌的患者均采用头孢哌酮舒巴坦冲洗，头孢哌酮舒巴坦冲洗液的浓度为500mg头孢哌酮舒巴坦加入到250mL生理盐水中。 (5)使用冲洗液冲洗时应调节滴数，匀速滴入，每日冲洗液量为1000-1500mL。为彻底冲洗死腔，冲洗过程中可间断将引流管夹闭，然后快速注入冲洗液，待创腔膨胀、皮瓣有波动感(即冲洗液遍布整个皮瓣下腔)后，关闭冲洗管，待冲洗液在皮瓣下腔保留2h后再打开引流管，将其引出，每日可重复2-3次；引流袋每日更换。创面每日以酒精敷料换药，两引流管处用碘仿纱布覆盖。冲洗引流后，密切观察引流液的性状，留取引流液标本送细菌培养。待引流液清亮，局部无感染表现，体温及白细胞计数恢复正常，且连续3次引流液细菌培养结果阴性后可拔管。拔管时应先拔除冲洗管，引流管再继续引流24h后拔除，伤口加压包扎。置管时间以1周内为宜，拔管后继续全身使用抗生素治疗1周。
图1 封闭式持续冲洗引流示意图 抗菌药物及其浓度选择 本组15例患者根据术前皮瓣下分泌物或引流管分泌物细菌培养及药敏结果，封闭式持续冲洗选择的抗菌药物及药物浓度见表2。
表2 封闭式持续冲洗引流治疗的抗菌药物及浓度 治疗效果 患者经封闭式持续冲洗引流治疗2-3d后，引流液细菌培养即为阴性，引流液外观清亮；同时局部感染症状消退，体温及血白细胞计数降至正常。连续3次引流液细菌培养结果阴性后予以拔管；置管时间5-7d。本组15例患者均痊愈出院。出院后随访2-5年，患者的伤口均愈合良好，无感染复发者。 部分讨论 颅骨修补术后感染是神经外科较为难治的并发症。文献报道其发生率为3.9%-12.1%；一旦发生，以往均需取出修补的钛网片后才可控制感染，其发生直接导致手术的失败。 从本院神经外科以往的病例分析和文献报道，颅骨修补术后感染的常见原因有以下几点：(1)手术消毒不彻底或钛网片污染；(2)皮瓣剥离过薄或钛网片塑形不佳，使头皮受压而影响局部血运，导致修补区皮肤破溃感染；(3)电灼止血范围过大，甚至灼烧皮缘引起局部坏死；(4)线结反应导致钛网片外露。虽然导致感染的原因中部分原因是不可控的，但也存在一些可控因素；如术前及术中均严格规范消毒流程、优化骨瓣的3D信息采集以提高塑形效果，注意术中电灼止血的范围及程度等，可以在一定程度上降低术后感染的风险，从根本上减少其发生率。 导致皮瓣下感染的细菌常见的有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等。在持续冲洗引流之前通过分泌物或引流管细菌培养明确细菌种类，并根据其药敏结果选择敏感抗生素作为冲洗液成分，可以大大提高治疗的有效性。然而，本组患者中有4例患者的细菌培养结果为阴性，考虑为G+球菌感染的可能性较大；故经验性选择万古霉素作为冲洗液，4例患者的感染均得到了有效控制。一旦出现感染控制不佳的情况，应及时调整抗生素冲洗方案，加入头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，尽量缩短冲洗引流管的保留时间，避免出现二重感染。 综上所述，颅骨修补术后一旦发生皮瓣下感染，常规清创换药加全身抗感染治疗很难奏效，以往常需再次手术将钛网片取出。此外，如感染得不到及时控制，将引起颅内感染等更为严重的并发症。本研究采用封闭式持续冲洗引流方法治疗颅骨修补术后皮瓣下感染，在保留钛网片的前提下，对感染腔使用抗生素冲洗液持续冲洗引流，有效控制了感染的发展和扩散。既保留了修补材料，又减少了患者的住院时间和医疗费用；大大提高了颅骨修补手术的成功率。本研究15例患者经用此方法治疗均得到痊愈；而本科室前期采用局部换药加全身抗感染治疗的9例患者，最终均需取出修补材料后感染才得以控制。本研究结果表明，采用封闭式持续冲洗引流的方法治疗颅骨修补术后皮瓣下感染，操作简单且能保留修补材料，长期随访效果好，是治疗颅骨修补术后皮瓣下感染的有效方法。 |
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