意识障碍（disorders of consciousness, DoCs）是唤醒和意识方面的神经精神障碍，通常由创伤、中风或缺氧引起。意识障碍包括昏迷、植物状态（vegetative state, VS）和微意识状态（minimally conscious state, MCS）。神经外科方面，颅骨成形术、分流术以及神经调控手术对意识障碍是三把利刃，根据每个患者的不同情况，予以个体化治疗方案设计。首都医科大学三博脑科医院功能神经外科近期治疗的一名脑梗死后两次脑出血意识障碍的患者，经过分流、脊髓电刺激术（spinal cord stimulation, SCS）以及颅骨成形术，明显改善了患者的意识水平。
患者，女，41岁，2021年12月02日因突发右侧肢体麻木无力，言语障碍，进行性加重，就诊于昆明某医院，完善检查后考虑急性脑梗塞，急诊行“全脑血管造影术+左侧颈动脉球囊扩张+支架植入术”，术中见左侧大脑中动脉闭塞，左侧颈内动脉C1段夹层并管腔闭塞，手术顺利，管腔通畅良好，术后见左侧基底节区高密度影，暂予以保守观察，手术当晚突然出现瞳孔散大，行头部CT提示中线结构明显向右侧移位，脑疝形成，12月3日急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后病情危重，呼吸机辅助呼吸，后因肺部炎症加重行气管切开，积极对症治疗后生命体征逐渐平稳，但自介入手术后患者意识未恢复清醒。后续患者家属积极努力予以康复治疗，于2022年2月做高压氧期间再次出血，明确病情后当地医院不建议进一步处理，予以保守治疗，出血后患者意识障碍进一步加深。为求诊治，来首都医科大学三博脑科医院，以“意识障碍”收入院。入院查体：意识障碍，查体不配合，气管切开装填，鼻饲状态，不能言语，双瞳左:右=5mm:2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，四肢无自主活动，四肢肌张力增高，双上肢肢体肌力I级，双下肢0级。左额颞顶颅骨缺损，大小约10×12cm。1.头CT平扫：左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺损，脑积水（图1）。
▲图1 头CT示 左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺损，脑积水2.CRS-R评分：2分（听觉：1分，视觉：0分，运动：0分，言语反应：0分，交流：0分，唤醒度：1分）。3.听觉诱发电位：左侧异常（I、III、V波潜伏期延长），右侧大致正常。躯体感觉诱发电位（SSEP）：右侧正中神经SSEP（N20波分化差、潜伏期延长、波幅减低），左侧正中神经SSEP正常范围。4.脑功能监测评估报告：于Cz、Fz可见MMN波形分化良好，潜伏期152-202ms，波幅1.61-3.06uV，提示意识状态为微意识状态（图2）。
▲图2 于Cz、Fz可见MMN波形分化良好，潜伏期152-202ms，波幅1.61-3.06uV 5.视频脑电（4h）：间歇期：1.背景活动减弱，左侧半球；2.慢波活动增多（持续性），左侧半球>右侧半球；3.癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央区著。睡眠：未见典型睡眠期波形（图3）。 
▲图3 间歇期：1.背景活动减弱，左侧半球；2.慢波活动增多（持续性），左侧半球>右侧半球；3.癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央区著 活化实验：睁闭眼：欠合作；压眼眶刺激：出现快速眼睑眨动；压人中刺激：未见反应；压食指刺激：未见反应；瞳孔对光反射：双侧反射迟钝。经中心讨论，考虑患者脑积水，颅骨缺损处脑组织膨出，同时患者身体状况较差，不能耐受多次手术，于2023-XX-XX一期行脑室腹腔分流术降颅压，同时行脊髓电刺激器植入术（spinal cord stimulation, SCS）。
▲图4 脑室腹腔分流术术后复查CT，未见出血，分流管脑室端位置良好 
▲图5 左图：术前根据颈椎CT三维重建棘突形态确定颈5棘突（蓝色箭头）右图：术中咬除颈5棘突及椎板，电极从咬除的颈5椎板处进入，放于颈2- 4硬膜外（红色箭头） 术后开始刺激，使用双排触点的外科电极和刺激器进行治疗。开机模式为A组与B组交替进行，A组模式开机后可见患者双上肢以颈阔肌为主的抖动，B组模式开机后可见双上肢肌张力改变。CRS-R评分：6分（听觉：2分，视觉：2分，运动：0分，言语反应：0分，交流：0分，唤醒度：2分）。患者颅内压力下降，膨出脑组织回落，2周后行颅骨修补术。
▲图7 颅骨修补术后复查头部CT良好 术后3周复查脑电图：视频脑电（4h）：间歇期：1.背景活动减弱，左侧半球；2.未记录到癫痫样放电。活化实验：睁闭眼：欠合作；压眶刺激：出现躲避；压人中刺激：出现躲避；压食指刺激：出现躲避；声音刺激：出现眨眼反应；睡眠：可见顶部尖波，12-14次/秒纺锤波；左侧纺锤活动减弱。
▲图8 术后脑电图：视频脑电（4h）：间歇期：1.背景活动减弱，左侧半球；2.未记录到癫痫样放电患者治疗后意识水平明显提高，CRS-R量表评分从2分提高至6分，脑电图明显改善，记录到的慢波活动明显减少，未记录到癫痫样放电。1.颅骨成形术、分流术以及神经调控手术对意识障碍是三把利刃，颅骨成形术和分流术有助于稳定患者颅内状态，促进患者恢复。在本例中使用的神经调控技术SCS促醒机制是在脑干网状激活系统的起始部增强意识冲动的输入，且能调节大脑供血及神经递质的释放，促进患者意识水平提高。 2.SCS的重点在于术前对患者意识水平的评估，包括大脑结构、脑电图、诱发电位等，以及术后刺激参数的调试。已发表的研究报道提出，SCS在中高频段（50-100Hz）的刺激效果较好，在低频段（5-20Hz）也是一个有效的刺激范围。最近的研究再次证实，SCS的5Hz和70Hz电刺激具有更好的临床疗效。我们使用5Hz和70Hz两个频率，210us脉宽，两个频率根据每个患者反应情况设置个体化的刺激强度。 3.Giuseppe Maria Della Pepa等回顾分析了全球308例VS患者接受SCS治疗，51.6%的患者临床症状得到改善，对外界环境的反应也得到改善。3项研究报告了53名MCS患者，SCS的有效率为63%。同时SCS治疗DoCs不良事件发生率为8.1%，具有相当高的疗效和安全性。 目前已有的研究表明SCS对于治疗意识障碍具有明确的疗效，且具有较高的手术安全性。首都医科大学三博脑科医院在对意识障碍病人的术前评估、手术治疗及术后程控具有丰富的经验。正如这位病人，在我们正确的评估及合理的手术安排下，病人意识水平得到明显提升，且在随后根据患者反应调整的SCS刺激下，相信患者的意识水平将不断提高。
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