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血管炎即指一类以血管炎症与损伤为特征的宽泛、异质性疾病谱，其可发生于所有器官。当其发生于皮肤时，即所谓“皮肤血管炎”（cutaneous vasculitis）。系统性血管炎即指除皮肤受累外存在至少1个器官受累。需注意，皮肤血管炎既可作为系统性血管炎的组成部分；亦可仅局限于皮肤，或以皮肤为主，或作为系统性血管炎的皮肤变种。 皮肤是血管炎最常见受累器官之一，皮肤小血管炎是皮肤科最常见血管炎。两性发病率一致，随年龄发病率增加。 皮肤血管炎可累及全年龄段人群，但成人较儿童多见。儿童临床病程常呈自限性，且以IgA血管炎最常见。成人多为特发性，儿童多由感染诱发。相比于儿童，成人更常见潜在系统性血管炎、结缔组织病、恶性肿瘤。 1 临床表现 依受累血管直径而异。部分血管炎患者起初症状轻微、器官受累有限，需经历数天至数周才能进展至多器官受累。总之，血管炎临床表现谱系宽泛，自自限性病变至致命性病变均可见。 临床实践中，当诊断血管炎时需小心考虑多个关键步骤。 首先，皮损形态与组织病理符合血管炎。需考虑血管炎诊断的皮损包括可触及性紫癜、荨麻疹样丘疹、斑块、结节、水疱、大疱、脓疱、溃疡、靶形皮损，可伴疼痛、烧灼感、瘙痒。常无疾病特异性原发皮损或器官受累。临床表现常与受累血管直径相一致，故亦常依据血管直径对其进行分类。溃疡、结节、凹坑状瘢痕、白色萎缩、网状青斑常提示真皮-皮下交界处深部血管丛及中等尺寸血管受累。湿疹性丘疹、斑块、可触及性/不可触及性紫癜常源于真皮浅层或乳头下血管丛小血管受累。 其次，应通过仔细评估诊疗史、可能触发因素（尤其是近期新加药物或感染）等寻找可能病因。 最后，需评估皮肤外表现。 2 皮肤活检：数量、时机、深度、部位 当疑诊血管炎，首先便应采用皮肤活检以确立诊断。 组织病理学是皮肤血管炎诊断的“金标准”。 恰当的皮肤活检取样对于提升其诊断价值至关重要。 2.1 数量 推荐活检取样数量为2个。1个用于常规光学显微镜，另1个用于直接免疫荧光（DIF）。 2.2 时机 血管炎是一个“动态”病变，炎症浸润随时间而异。 典型组织病理学改变可见于24-48小时内新发皮损。 2.3 深度 推荐深部环转或切除活检。 2.4 部位 优选皮损处活检。 紫癜性丘疹活检可用于光学显微镜检查。 变白斑疹可用于DIF以检测血管壁免疫球蛋白沉积；需注意病程＞48小时皮损DIF可阴性，故而不能单独依靠DIF结果判定血管炎，而需结合病史、临床表现、组织病理学表现及其他实验室检查结果。 2.5 组织学表现 白细胞碎裂性血管炎是最常见组织病理学表现，毛细血管后静脉可见血管壁嗜中性粒细胞浸润、核尘、纤维素样变性、内皮细胞肿胀、红细胞外溢。 病程较长皮损，嗜中性粒细胞金孙减少，浸润以单个核细胞（尤其是淋巴细胞）为主。 淋巴细胞性血管炎更常见于结缔组织病、病毒感染、药疹等。 3 病因学检查 约45%-55%血管炎为特发性。 25%-20%可检出感染，尤其是化脓性链球菌、HBV、HCV、HIV，COVID-19及抗SARS-CoV-2疫苗相关性皮肤血管炎亦有报道。 15%-20%伴炎症性疾病（炎症性肠病、2型及3型冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎、Behcet’s病）及结缔组织病（SLE、RA、干燥综合征）。 10%-15%由药物所致，如β-内酰胺类抗生素、磺胺制剂、米诺环素、非甾体抗炎药、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、丙基硫氧嘧啶、TNF-α抑制剂、左旋咪唑等。 5%伴恶性肿瘤，如血液系统恶性肿瘤、实体器官肿瘤等。 所有疑诊血管炎者均应评估血常规、尿常规、肌酐、ESR、肝功能、胸部X线。 ASO、咽试纸培养、CRP、HBV、HCV、ANA、抗dsDNA、抗Ro抗体、抗La抗体、RF、CCP、HIV、C3、C4、ANCA、冷球蛋白、免疫电泳、外周血图片、粪隐血等亦可考虑排查。 若患者伴发热、体重减轻、疲劳、关节痛、肌肉痛、血尿、腹痛、便血、麻木、感觉异常、神经痛、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、鼻窦炎者，需行进一步检查。 4 皮肤血管炎阶梯式诊断流程 皮肤血管炎诊断需结合病史、临床表现、组织病理学检查、放射学检查及其他实验室检查。可考虑参考以下诊断流程。 ANCA阴性者，若冷球蛋白2型/3型 DIF（+），临床可见可触及性紫癜、雷诺现象、肢端发绀，需首先考虑冷球蛋白血症性血管炎。2型/3型冷球蛋白血症亦称混合型冷球蛋白血，或与B细胞淋巴组织增生性疾病、自身免疫性疾病、感染相关。其可影响周围神经、肾脏及皮肤。I型冷球蛋白血可引起雷诺现象、血管闭塞、溃疡、肢体疼痛/水肿、高粘滞血症综合征。 伴高丙种球蛋白血症，若间下肢及足背为主的复发性、短期出血性斑片，可考虑诊断复发性斑状血管炎（recurrent macular vasculitis）。多克隆高丙种球蛋白血症，主要由IgG构成，是该病的标志。预后常较好，有时可伴潜在结缔组织病或血液系统恶性肿瘤。 DIF可见IgA沉积，临床可见圆形/卵圆形网状可触及性紫癜，有时伴出血性水疱/大疱，下肢受累，尤其而学龄期儿童，需考虑IgA血管炎。其他主要临床症状包括关节炎、胃肠道出血/疼痛、IgA系膜沉积性肾小球肾炎。成人IgA血管炎更严重。关节及胃肠道受累更常见于更年轻患者，而重度紫癜、肾小球肾炎更多见于更年老者。IgA血管炎是儿童最常见血管炎，其构成约10%皮肤血管炎。临床表现类似，DIF可见IgM/G沉积者可诊断为IgM/G血管炎。 若血管壁无免疫反应，临床及光学显微镜表现与IgA类似，可考虑诊断为皮肤白细胞碎裂性血管炎。该诊断以皮肤毛细血管后静脉受累而无系统受累为特征，属排除性诊断，部分系统性血管炎亦可于特定时期呈皮肤白细胞破碎性血管炎表现。 若原发皮损无紫癜，需考虑下列诊断： 当荨麻疹样丘疹、斑块持续＞24-48小时，伴紫癜、炎症后色素沉着时，需考虑荨麻疹性血管炎。当补体水平在正常范围内时，诊断为“正常补体性血管炎”（normocomplementemic vasculitis）。当补体水平降低时，诊断为“低补体性血管炎”（hypocomplementemic vasculitis），多代表系统性血管炎，可伴骨骼肌肉（如SLE、原发性干燥综合征）等系统表现以及抗C1q抗体相关性眼部病变。 指、手、肘、踝、膝关节处可见红棕色质韧丘疹、斑块、结节时，考虑持久性隆起性红斑。需注意，该病可合并单克隆丙种球蛋白病、血液病、HIV等。 若原发皮损呈网状，尤其是网状青斑，结节、溃疡、指（趾），无系统受累，组织病理示小血管及中等血管受累，可考虑皮肤结节性多动脉炎。常累及下肢。可伴白色萎缩、雷诺现象、斑块周边绕以炎症性丘疹结节。 腺苷脱氨酶2缺乏症（deficiency of adenosine deaminase 2, DADA2）是首个被描述的单基因性血管炎综合征，由ADA2基因突变所致。该病表现与结节性多动脉炎类似。 若胫部侧缘及后部可见复发性、暗红色-紫罗兰色、溃疡性结节，光学显微镜可见结节性脂膜炎，应考虑结节性血管炎。结节性血管炎可源于对结核杆菌超敏反应所致Id反应而致。在结核流行区，该病亦称“Bazin硬红斑”。 伴复发性口腔及生殖器溃疡、结节性红斑样皮损、丘疹结节性损害者，首先考虑Behcet’s病。病程中可见脓疱性皮损伴紫癜性边缘（脓疱性血管炎）、浅表血栓性静脉炎。 ANCA（+）血管炎，组织病理表现可呈白细胞碎裂性血管炎、小动脉性血管炎、肉芽肿性炎而无血管炎等。伴哮喘，组织病理伴嗜酸性粒细胞浸润及肉芽肿性炎者，可考虑嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。组织病理呈肉芽肿性浸润而无血管炎，上下呼吸道受累，迅速进展性肾小球肾炎，可考虑肉芽肿多血管炎（GPA）。当排除EGPA及GPA后，应考虑显微镜下多血管炎（MPA）。瘀点、紫癜为ANCA相关性血管炎最常见皮肤表现，疼痛性皮损、斑丘疹亦可见。过敏性及非特异性皮损，如瘙痒症、荨麻疹、斑丘疹，相比于GPA及MPA，在EGPA更多见。网状青斑、葡萄状青斑更多见于MPA。伴皮损者，系统症状更显著，尤其是在GPA及EGPA患者中。 参考文献 [1] Alpsoy, E., Cutaneous vasculitis; An algorithmic approach to diagnosis. Front Med (Lausanne) 2022; 9: 1012554. |
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