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手术后可能发生各种并发症,掌握其发生原因及临床表现,如何预防,一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时候原已存在的并发症又可导致另一并发症(如术后大出血可能引起心肌梗死)。与手术方式相关的特殊并发症,如胃大部切除术后的倾倒综合征,将在有关章节内介绍。 (一)术后出血 术中止血不完善,创面渗血未完全控制,原痉挛的小动脉断端舒张,结扎线脱落,凝血障碍等,都是造成术后出血的原因。 术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。腹腔手术后24小时之内出现休克,应考虑到有内出血。表现为心搏过速，血压下降,尿排出量减少,外周血管收缩。如果出血持续，腹围可能增加。血细胞比容在4~6小时内常无显著变化,对快速失血病例的诊断价值有限。超声检查及腹腔穿刺，可以明确诊断。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml ,就提示有内出血。胸部X线平片,可显示胸腔积液。术后循环衰竭的鉴别诊断包括肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死和严重的过敏反应等。中心静脉压低于5emH2O;每小时尿量少于25ml;在输给足够的血液和液体后,休克征象和监测指标均无好转,或继续加重,或一度好转后又恶化等,都提示有术后出血,应当迅速再手术止血,清除凝血块,用生理盐水冲洗体腔,妥善放置引流。 (二)术后发热与低体温 1.发热 发热是术后最常见的症状,约72%的病人体温超过37°C ,41%高于38°C。术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。术后第一个24小时出现高热( >39°C) ,如果能排除输血反应,多考虑链球菌或梭菌感染,吸入性肺炎，或原已存在的感染。非感染性发热的主要原因:手术时间长(>2小时),广泛组织损伤,术中输血，药物过敏,麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如体温不超过38C,可不予处理。高于38. 5°C ,病人感到不适时,可予以物理降温,对症处理,严密观察。感染性发热的危险因素包括病人体弱高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖.使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织创伤等。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。 2.低体温(hypothernia)轻度低体温也是一个常见的术后并发症,多因麻醉药阻断了机体的调节过程,开腹或开胸手术热量散失,输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好,除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外,对机体无大妨碍。然而明显的低体温会引起一系列的并发症:周围血管阻力明显增加,心脏收缩力减弱,心排出量减少,神经系统受抑制,由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术,特别是多处创伤的手术,输注大量冷的液体和库存血液有关。 术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时.应通过加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔,术后注意保暖,可以预防术后低体温。 (三)呼吸系统并发症 术后死亡原因中,呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60岁,呼吸系统顺应性差.残气容积和呼吸无效腔增加.有慢性阻塞性肺疾患(慢性支气管炎、肺气肿、哮喘肺纤维化等)病史.更易招致呼吸系统并发症。 1.肺膨胀不全 上腹部手术的病人.肺膨胀不全发生率为25%,老年、肥胖,长期吸烟和有呼吸系统疾病的病人更常见.最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。如果超过72小时,肺炎则不可避免。但多数病人都能自愈。 预防和治疗:叩击胸、背部.鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病病人,雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时,应行支气管镜吸引。 2.术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全,异物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者,酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害黏膜纤毛转运功能,给氧，肺水肿,吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的病人中,约一半直接或间接与术后肺炎有关,50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 3.肺栓塞( pulmonary embolism, PE)是 由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支.引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞。肺栓塞的易患因素较多,例如年龄(50岁以上)、下肢深静脉血栓形成、创伤、软组织损伤、烧伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病、糖尿病等。临床表现为:突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥;不明原因的急性右心衰竭或休克、血氧饱和度下降;肺动脉瓣区收缩期杂音、P亢进等。肺栓塞的治疗主要包括:①--般处理:重症监护、绝对卧床、适当应用镇静、止痛药物缓解病人的焦虑和惊恐症状。②呼吸支持:吸氧、气管插管机械通气。③循环支持。④溶栓、抗凝治疗等。其预后与呼吸功能不全的严重程度相关。 (四)术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎,应急诊剖腹探查。如感染局限,行腹部和盆腔超声或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在超声引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流。可根据细菌培养的药敏结果针对性选用抗生素治疗。 2.真菌感染 一般为假丝酵母菌(念珠菌)所致,多发生在长期应用广谱抗生素的病人,若有持续发热,又未找出确凿的病原菌,此时应想到真菌感染的可能性,并行真菌血培养,检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎( candida endophthalnitis) 等。治疗可选用两性霉素B(amphotericin B)或氟康唑( fluconazole)等。曲霉菌感染者,宜选用伏立康唑。 (五)切口并发症 1.血肿、积血和凝血块 是最常见的并发症,几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成因素有服用阿司匹林,小剂量肝索,原已存在的凝血障碍,术后剧烈咳嗽,以及血压升高等。表现为切口部位不适感,肿胀和边缘隆起、变色,血液有时经皮肤缝线外滲。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险,因为血肿可迅速扩展,压迫呼吸道。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。治疗方法:在无菌条件下排空凝血块,结扎出血点,再次縫合伤口。 2.血清肿(seroma)系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术.腹股沟区域手术等)有关。血清肿使伤口愈合延迟,增加感染的危险。皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫,以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险,可让其自行吸收。如果血清肿继续存在.或通过伤口外渗,在手术室探查切口,结扎淋巴管。 3.伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开可以发生在全身各处,但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有: ①营养不良,组织愈合能力差;②切口缝合技术有缺陷,如缝线打结不紧.组织对合不全等;③腹腔内压力突然增高的动作,如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。往往在病人一次腹部突然用力时,自觉切口疼痛和突然松开,有淡红色液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外,深层组织全部裂开,称部分裂开;切口全层裂开,有肠或网膜脱出者.为完全裂开。 预防和治疗:缝线距伤口缘2~3cm,针距1cm,消灭无效腔,引流物勿通过切口。除根据其原因采取适当措施外,对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法:①在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹璧减张缝线;②应在良好麻醉、腹璧松弛条件下缝合切口，避免强行縫合造成腹膜等组织撕裂;③及时处理腹胀;④病人咳嗽时,最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降,骤然增加的腹内压力;⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。切口完全裂开时,要立刻用无菌敷料覆盖切口,在良好的麻醉条件下重予缝合.同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹,术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理,按具体情况而定。 4.切口感染 表现为伤口局部红、肿、热.疼痛和触痛,有分泌物(浅表伤口感染),伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则:在伤口红肿处拆除伤口縫线,使脓液流出,同时行细菌培养。清洁手术,切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌,会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛,应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌肉的严重感染,需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧菌)。 (六)泌尿系统并发症 1.尿潴留 手术后尿潴留较为多见,尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。凡是手术后6~8小时尚未排尿,或者虽有排尿,但尿量甚少,次数频繁,都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现明显独音区，即表明有尿潞留，应及时处理。先可安定病人情绪,如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。如无效,可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者,应留置导尿管1~2日,有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变,如骶前神经损伤前列腺肥大等,也需要留置导尿管4-5天。 2.泌尿道感染 下泌尿道感染 是最常见的获得性医院内感染。泌尿道原已存在的污染,尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。短时间( <48小时)膀胱插管的病人,约5%出现细菌尿，然而有临床症状的仅为1%。急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热;急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞,细菌培养得以确诊。 预防和治疗:术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体,膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。 |
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