手术后病人的护理 一、护理评估 1、术中情况; 2、身体状况:生命体征,切口状况,引流管,肢体功能,体液平衡,营养状况,术后不适及并发症;辅助检查; 3、心理-社会状况。 二、常见护理诊断/问题 1、疼痛 与手术创伤、特殊体位等因素有关。 2、舒适的改变 疼痛、腹胀、尿潴留 与手术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关。 3、有体液不足的危险 与手术导致失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足有关。 4、低效性呼吸型态 与术后卧床、活动量少、伤口疼痛、呼吸运动受限等有关。 5、营养失调 低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。 6、焦虑与恐惧 与术后不适、担心预后差及住院费用等有关。 7、潜在并发症 术后出血、伤口感染或裂开、肺部部感染、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。 三、护理措施 (一)、一般护理 1、安置病人 (1)、与麻醉师和手术室护士做好床旁交接; (2)、搬运病人时动作轻稳; (3)、正确连接各引流装置; (4)、检查输液是否通畅; (5)、遵医嘱给氧; (6)、注意保暖。 2、体位 (1)、根据麻醉类型及手术方式安置 ①、全麻:去枕平卧,头偏向一侧; ②、蛛网膜下隙麻醉:平卧或头低卧位6~8小时; ③、硬脊膜外阻滞:平卧6小时。 (2)、根据手术部位安置 ①、颅脑手术:如无休克或昏迷:15°~30°头高脚低斜坡卧位; ②、颈、胸部手术:高半坐卧位; ③、腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位; ④、脊柱或臀部手术:俯卧或仰卧位。 (3)、根据病人状况安置 ①、腹腔内有污染者,在病情许可的情况下,尽早改为半坐位或头高脚低位; ②、休克病人:中凹卧位或平卧位; ③、肥胖病人:侧卧位。 3、病情观察 (1)、生命体征及意识 ①、中、小型手术病人,手术当日每小时测量1次脉搏、呼吸、血压,监测6~8小时至生命体征平稳。 ②、对大手术、全麻及危重病人,必须密切观察;每15~30分钟测量1次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、神志,直至病情稳定,随后可改为每小时测量1次或遵医嘱定时测量,并做好记录。 (2)、中心静脉压 (3)、出入水量 ①、对于中等及较大手术,术后继续详细记录24小时出入水量; ②、对于病情复杂的危重病人,留置尿管,观察并记录每小时尿量。 (4)、其他:特殊监测项目 (血糖、颅内压、肢端末梢循环等)。 4、静脉补液:术后输液的量、成分和输注速度,取决于手术的大小、器官功能状态和疾病严重程度。 5、饮食护理 (1)、非腹部手术:局麻和小手术,手术后即可进食;椎管内麻醉手术,3~6小时后可进食;全麻手术,待麻醉清醒,恶心、呕吐反应消失后可进食。 (2)、腹部手术:一般需禁食24~48小时,待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质,逐步递增至全量流质。 6、休息与活动 (1)、活动原则:大部分病人术后24~48小时内可试行下床活动; (2)、活动时,固定好各导管,防止跌倒。 7、引流管护理 (1)、妥善固定 (2)、保持通畅:定期检查负压吸引有无堵塞 (3)、观察:量、颜色和性状 (4)、记录:准确、完整 (5)、无菌:更换时遵守无菌技术操作原则 (6)、熟悉各类引流管的拔管指征: ①、置于皮下等浅表部位的乳胶片一般术后 I ~2日拔除; ②、烟卷引流一般术后3日拔除; ③、作为预防性引流渗血的腹腔引流管,若引流液甚少,可于术后1~2日拔除;作为预防性引流渗液用,则需保留至所预防的并发症可能发生的时间后再拔除,一般为术后5~7日; ④、胸腔闭式引流管通常经体格检查及胸部 X 线证实肺膨胀良好方可拔除; ⑤、胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔除。 8、手术切口护理 (1)、观察切口有无渗血、渗液,切口及周围皮肤有无发红,切口愈合情况,切口包扎是否限制胸、腹部呼吸运动或肢(趾)端血液循环; (2)、保持切口敷料清洁干燥; (3)、对烦躁、昏迷的病人及不合作的患儿,可适当使用约束带,防止敷料脱落。 (4)、外科手术切口分类 ①、清洁切口( I 类切ロ):手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 ②、清洁﹣污染切口( Ⅱ类切ロ):手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明显污染。 ③、污染切口(Ⅲ类切口):手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。 ④、感染切口:有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。 (5)、切口愈合等级 ①、甲级愈合:用“甲”字代表,指愈合良好,无不良反应。 ②、乙级愈合:用“乙”字代表,指愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。 ③、丙级愈合:用“丙”字代表,指切口化脓,需要做切开引流等处理。 (6)、缝线拆除时间 ①、一般头、面、颈部为术后4~5日拆除; ②、下腹部、会阴部为术后6~7日拆除; ③、胸部、上腹部、背部和臀部为术后7~9日拆除; ④、四肢为术后10~12日(近关节处可适当延长)拆除; ⑤、减张缝线为术后14日拆除 。 (二)、术后不适的护理 1、疼痛 (1)、原因: ①、麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,在术后24小时内最剧烈2~3日后逐渐减轻。 ②、病人术后咳嗽、深呼吸、下床行走和关节功能锻炼时可引起术后活动性疼痛,剧烈疼痛可影响各器官的正常生理功能和病人休息。 (2)、护理: ①、观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律; ②、鼓励病人表达疼痛的感受,简单解释切口疼痛的规律; ③、尽可能满足病人对舒适的需要,如协助变换体位,减少压迫等; ④、指导病人正确运用非药物镇痛方法,减轻机体对疼痛的敏感性,如分散注意力等; ⑤、大手术后1~2日内,可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。 ⑥、遵医嘱给予镇静、镇痛药,如地西洋、布桂嗪(强痛定)哌替啶等; ⑦、在指导病人开展功能活动前,一方面告知其早期活动的重要性,取得配合,另一方面还要根据病人的身体状况,循序渐进地指导其开展功能活动,若病人因疼痛无法完成某项功能活动时,及时终止该活动并采取镇痛措施。 2、发热 是术后病人最常 的症状。由于手术创伤的反应,术后病人的体温可略升高0.1~1 ℃,一般不超过38℃,称之为外科手术热或吸收热,术后1~2日逐渐恢复正常。 (1)、原因: ①、术后24小时内的体温过高(>39℃),常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张或输血反应等。 ②术后3~6日的发热或体温降至正常后再度发热,应警惕继发感染的可能,如术切ロ、肺部及尿路感染等。如果发热持续不退,要密切注意是否因更为严重的开发症所引起,如体腔内术后残余脓肿等。 (2)、护理 ①、监测体温及伴随症状; ②、及时检査切口部位有无红、肿、热、痛或波动感; ③、遵医嘱应用退热药物或(和)物理降温; ④、结合病史进行胸部 X 线、超声、 CT 、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检査等,寻找病因并针对性治疗。 3、恶心、呕吐 (1)原因: ①、最常见的原因是麻酔反应,待麻酔作用消失后症状常可消失; ②、开腹手术对胃肠道的刺激或引起幽门痉挛; ③、药物影响,常见的如环丙沙星类抗生素、单独静脉使用复方氨基酸、脂肪乳剂等; ④、严重腹胀; ⑤、水、电解质及酸碱平衡失调等。 (2)护理: ①、呕吐时,头偏向一側,及时清除呕吐物; ②、使用镇痛泵者,暂停使用; ③、行针灸冶疗或遵医嘱给子止吐药物、镇静药物及解痉药物; ④、持续性呕吐者,应査明原因开处埋。 4、腹胀 (1)、原因: ①、术后早期腹胀是由于胃肠蠕动受抑制所致,随胃肠蠕动恢复即可自行缓解。 ②、若术后数日仍未排气且兼有腹胀,可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痈。 ③、若腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进,可能是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻,应作进一步检査。 (2)、护理: ①、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠等; ②、协助病人多翻身,下床活动; ③、遵医嘱使用促进肠蠕动的药物,如新斯的明肌内注射; ④、若是因腹腔内感染,或机械性肠梗阻导致的腹胀,非手术治疗不能改善者,做好再次手术的准备。 5、尿潴留 对术后6~8小时尚未排尿或虽排尿但尿量较少者,应在耻骨上区叩诊检査,明确有无尿潴留。 (1)原因: ①、合并有前列腺增生的老年病人; ②、蛛网膜下隙脉酔后或全身麻醉后,排尿反射受抑制; ③、切口疼痛引起后尿道括约肌和膀反射性痉挛,尤其是骨盆及会阴部手术后; ④、手术对膀胱神经的刺激; ⑤、病人不习惯床上排尿; ⑥、镇静药物用量过大或低血钾等。 (2)护理: ①、稳定病人情绪,采用诱导排尿法,如变换体位、下腹部热敷或听流水声等: ②、遵医嘱采用药物、针灸治疗; ③、上述措施无效时在无菌操作下导尿,一次放尿不超过1000ml,尿潴留时间过长或导尿时尿量超过500ml者,留置导尿管1~2日。 6、 呃逆 (1)原因:可能是神经中枢或臑肌直接受刺激所致,多为暂时性。 (2)护理: ①、术后早期发生者,压迫眶上缘,抽吸胃内积气、积液; ②、遵医嘱给予镇静或解痉药物; ③、上腹部手术后出现顽固性呃逆者,要警惕吻合口漏或十二指肠残端漏、隔下积液或感染的可能,作超声检査可明确病因。一旦明确,配合医师理; ④、未査明原因且一般治疗无效时,协助医师行颈部臑神经封闭治疗。 (三)、术后并发症的护理 1、术后出血 (1)、原因:术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等是术后出血的常见原因。 (2)、护理: ①、严密观察病人生命体征、手术切口,若切ロ敷料被血液渗湿,可怀疑为手术切口出血,应打开敷料检査切口以明确出血状况和原因; ②、 注意观察引流液的性状、量和颜色变化。如胸腔手术后,若胸腔引流血性液体持续超过100ml/ h ,提示有内出血; ③、未放置引流管者,可通过密切的临床观察,评估有无低血容量性休克的早期表现,如烦躁、心率增快等,特别是在输入足够的液体和血液后,休克征象仍未改善或加重,或好转后又恶化,都提示有术后出血; ④、腹部手术后腹腔内出血,早期临床表现不明显,只有通过密切的临床观察,必要时行腹腔穿刺,才能明确诊断; ⑤、少量出血时,一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血;出血量大时,应加快输液速度,遵医嘱输血或血浆,做好再次手术止血准备。 2、切口并发症 (1)、切口裂开:多见于腹部及肢体邻近关节部位。常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内。 1)、原因:营养不良者组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高,如剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐或严重腹胀等。 2)、护理: ①、预防:对年老体弱、营养状况差、估计切口愈合不良者,术前加强营养支持;对估计发生此并发症可能性大者,在逐层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线,术后用腹带适当加压包扎切口,减轻局部张力,延迟拆线时间;及时处理和消除慢性腹内压增高的因素;手术切口位于肢体关节部位者,拆线后避免大幅度动作。 ②、处理:一旦发生大出血,立即平卧,稳定病人情绪,避免惊慌,告知病人勿咳嗽和进食进饮;凡肠管脱出者,切勿将其直接回纳至腹腔,以免引起腹腔感染,用无菌生理盐水纱布覆盖切口,用腹带轻轻包扎,与医师联系,立即送往手术室重新缝合。 (2)、切口感染:若术后3~4日,切口疼痛加重,切口局部有红、肿、热、压痛或波动感等,伴有体温升高、脉率加快和白细胞计数升高,可怀疑为切口感。 1)原因:切口内留有死腔、血肿、异物或局部组织供血不良,合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。 2)护理: ①、预防:术中严格遵守无菌原则、严密止血,防止残留死腔、血肿或异物等;保持伤口清洁、敷料干燥;加强营养支持,增强病人抗感染能力;遵医嘱合理使用抗生素;术后密切观察手术切口情况。 ②、处理:感染早期给予局部理疗,使用有效抗生素;化脓切口需拆除部分缝线,充分敞开切口,清理切口后,放置凡士林油纱条(布)引流脓液,定期更换敷料,争取二期愈合;若需行二期缝合,做好术前准备。 3、呼吸系统并发症 (1)、肺部感染:常发生在胸部、腹部大手术后,特别是高龄、有长期吸烟史、术前合并呼吸道感染者。 1)、原因:术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅是引起术后肺部感染的主要原因。 2)、护理: ①、保持病室适宜温度(18~22℃)湿度( 50 %~60%),维持每日液体摄入量在2000~3000ml; ②、术后卧床期闻鼓励病人每小时重复做深呼吸5~10次,协助其翻身、叩背,促进气道内分泌物排出; ③、教会病人保护切口和有效咳嗽、咳痰的方法,即用双手按住肋部或切ロ两側以限制咳嗽时胸部或腹部活动幅度,保护手术切ロ并减轻因咳嗽震动引起的切ロ疼痛,在数次短暂的轻微咳嗽后,再深吸气用力咳痰,并作间断深呼吸; ④、协助病人取半卧位,病情许可尽早下床活动; ⑤、痰液黏稠者予以雾化吸入; ⑥、遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。 (2)、肺栓塞:是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉的主干或分支,引起肺血液循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和细菌栓塞。 1)、原因:引起术后肺栓塞的因素较多,常见于年龄>50岁、下肢静脉血栓形成、创伤、软组织损伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情况。 2)、护理: ①、密切监测生命体征,绝对卧床休息; ②、遵医嘱合理使用溶栓和抗凝药物治疗; ③、呼吸支持,给予吸氧,必要时予以气管插管及机械通气; ④、适当给予镇静镇痛药物缓解病人的焦虑和恐惧症状。 4、泌尿系统并发症 泌尿系统感染常见,常起自膀胱,若上行感染可引起肾盂肾炎。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛,伴或不伴有排尿困难,一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性,表现为畏寒、发热、肾区疼痛等。 (1)、原因:因长期留置导尿管或反复多次导尿、身体抵抗力差等所致。 (2)、护理: ①、留置导尿管者,严格遵守无菌原则; ②、鼓励病人多饮水,保持尿量在1500ml/ d 以上; ③、观察尿液,留取尿标本并及时送检,根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。 5、消化道并发症 (1)、常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症。腹腔手术后胃肠道功能的恢复一般在术后12~24小时开始,此时可闻及肠鸣音;术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常,肛门排气、排便。 (2)、预防措施: ①、胃肠道手术前留置胃管; ②、维持水、电解质和酸碱平衡,及早纠正低血钾、酸中毒等; ③、术后禁食、胃肠减压; ④、取半卧位,按摩腹部; ⑤、尽早下床活动。 6、深静脉血栓 多见于下肢。起初病人常感腓肠肌疼痛和紧束,或腹股沟区出现冬捕比痛,继而出现下肢凹陷性水肿,沿静脉走行有触痛,可扪及条索变硬的静脉。一旦血栓脱落可引起肺栓塞,导致死死亡。 (1)、原因: ①、术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻(特别是老年及肥胖病人)血流缓慢; ②、手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤; ③、手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。 (2)、护理 1)、预防:鼓励病人术后早期下床活动;卧床期间进行肢体的主动和被动运动;按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌,促进血液循环;术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流;对于血液处于高凝状态者,可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。 2)、处理: ①、严禁经患肢静脉输液及局部按摩,以防血栓脱落; ②、抬高患肢、制动,局部s096硫酸镁湿敷,配合理疗和全身性抗生素冷疗; ③、遵医嘱静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参溶液,以降低血液黏滞度,改善微循环; ④、血栓形成3日内,遵医嘱使用溶栓剂(首选尿激酶)及抗凝剂(肝素、华法林)进行治疗。 7、压疮 是术后常见的皮肤并发症。 1)原因:术后病人由于切口疼痛、手术特殊要求需长期卧床,局部皮肤组织长期受压,同时受到汗液、尿液、各种引流液等的刺激以及营养不良、水肿等原因,导致压疮的发生率较高。 (2)护理 1)预防: ①、定时翻身,每2小时翻身1次; ②、正确使用石膏、绷带及夹板; ③、保持病人皮肤及床单清洁干燥,使用便盆时协助病人抬高臀部; ④、协助并鼓励病人坚持每日进行主动或被动运动,鼓励早期下床; ⑤、给予营养支持; ⑥、使用翻身枕、气垫床或水胶体敷料等预防压疮。 2)、处理: ①、去除致病原因。 ②、小水疱未破裂可自行吸收;大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体,再用无菌敷料包扎。 ③、浅表溃疡用透气性好的保湿敷料覆盖;坏死溃疡者,清洁创面、去除坏死组织,保持引流通畅。 四、健康教育 1、休息与活动保证充足的睡眠,活动量按照循序渐进的原则,从少到多、从轻到重,若 出现不适症状,嘱咐病人及时就医。 2、康复锻炼告知病人康复锻炼的知识,指导术后康复锻炼的具体方法。 3、饮食与营养恢复期病人合理摄入均衡饮食,避免辛辣刺激食物。 4、用药指导需继续治疗者,遵医嘱按时、按量服药,定期复査肝、肾功能。 5、切口处理伤口拆线后用无菌纱布覆盖1~2日,以保护局部皮肤。若带开放性切口出院 者,将门诊换药时间及次数向病人及家属交代清楚。 6、定期复诊告知病人恢复期可能出现的症状,有异常立即返院检査。一般手术后1~3个月门诊随访1次,以评估和了解康复过程及伤口愈合情况。 |
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