 本文选自巴黎第八大学精神分析教授Hulak的《精神病工作中的字母与作品》第二章。
下面为第二章《成问题的主体》第一节： 一、精神病的我思：我的声音在没有我的情况下思考着 有一些问题是不可避免的。什么是主体，什么是“太一”？哲学，特别是17世纪的哲学，似乎将个人的统一性视为一种确定性，但却以排除疯狂为代价。 弗洛伊德在他的疯狂史中对笛卡尔的思考做出的解读表明，笛卡尔排除了疯狂，并提出了这种排斥的假设，这导致了“大封闭”的出现，以及精神病院的诞生。疯狂被排除在怀疑的主体之外，“可以假设我们在做梦...然而，不能假设，即使是思考的时候，我们是疯狂的，因为疯狂恰恰是无法思考的条件”。疯狂排除了思考的可能性，因为在这里，“我思”并不意味着“我是”。Émile Jalley指出，笛卡尔对疯狂的排斥使他能够排除一些思想，其中包括否定的思想（否定妄想）。事实上，他排除了不思考和不存在的思想，从而避免了可能的忧郁状态，尽管这种状态可能是极端的，例如当它表现为科塔尔综合症，而主体不再拥有器官，是不朽的，因为他已经死了，时间和空间中是无限的。值得注意的是，这种忧郁的思想也是关于分裂主体的真理的表达，而这一真理往往被忽视。拉康在《幻想的逻辑》中将“我思故我在”翻译为“要么我不思考，要么我不存在”。 笛卡尔创造了身体和地点的缺席的虚构，使他能够引入他的“超越”的方法论怀疑，当他写道：“...我可以假装我没有身体，也没有世界或任何地方我在那里；但是[...]我不能假装我不存在。” 拉康在《幻想的逻辑》中提出了一个“倒转的Cogito”公式，通过这个公式，他引入了“我思故我在”中“我思”的否定，与“我在”的否定交替出现：“要么我不思考，要么我不存在”，这意味着我在我思考的地方并不在那里，我在我存在的地方并不思考。 笛卡尔获得了主体的确定性。他通过一种理性的行动将这种确定性否定，并将真理归于他者（上帝或邪恶的精灵），通过这种对他者的求助来避免了忧郁的立场，避免了“玻璃之身”和身体的解体。这就是为什么“我思故我在”引发了深刻的思考，并受到精神分析的重新审视。弗洛伊德对笛卡尔的梦感兴趣，但并没有从中得出重要或关键性的发展。 然而，拉康会反复讨论“我思故我在”，将其视为他教学中不可忽视的要素，特别是用它来说明陈述与言陈之间的分裂。因此，试图确定精神分裂症患者的立场是有趣的，精神分裂症患者是一个未分裂的主体或以不是压抑的方式分裂的主体，这个立场在精神分析患者的陈述中表现得非常明显，其中一个精神分裂症患者声称“我的声音在我不知道的情况下思考”。精神分裂症患者似乎向我们展示了，正如弗洛伊德明确指出的那样，“开放式的无意识”，精神分裂症现象的现象学揭示了在神经症中未被认识到的东西，就像在“底片”中一样。在《精神病学研讨会》中，拉康对此表示疑虑，因为他认为问题更多地出现在神经症者的压抑中...为什么神经症者没有意识到语言在自言自语？这是一种逆向的观点，促使我们重新考虑幻觉、"精神机械"或"基本现象"可能是什么。 尽管这个“我思故我在”的问题大多数时候被忽视，但它是精神病学的许多概念前提的核心，例如埃·布洛伊在他关于精神分裂症和心理功能解离的研究中提出的那些概念。解离来自“分裂”和“分裂”（"scission"和"Zerspaltung"），从中可以得出“人格失去了统一性”的结论。 1970年，卡斯特医生提出了一个问题：当精神病医生提出精神病诊断时，他在精神病病学症状学中优先考虑了什么元素？他指出，“某种话语的解体可以以言语或行为的术语来表达”，并指出“这种话语摆脱了常规标准，不符合我们可以理解的范围”，并且“这就是为什么慢性幻觉性精神病（phc）会给我们讲述一些非常有趣的故事，但我们认为这些故事与我们的常规话语不一致”。拉康对此回应称他“绝对看不出为什么慢性幻觉性精神病与常规话语不一致……" "她听到一些东西[...]，我们听不到，因为我们是聋子，如果有什么东西可以按照普通的话语表达，那就是一种慢性幻觉综合征（PHC）。" 他指出，精神病学的症状学仍然处于摸索的初级阶段，因为它仍然无法提供幻觉的严格定义... 这里同样有一个逆转的视角，一致性不再是以前的一致性... 但我们仍然可以注意到在非精神分裂症的言论中存在一种符号化的逻辑，而在“精神分裂症言论”形成中则有一种典型的影射逻辑，其中可能会出现意义的中断。存在着许多旁敲侧击、中断和构成所谓的“Ganser综合症”... 它并不完全是无意义，而更像是一种似乎在逃避自己中心的言论。这种言论的特点是不连贯性，在美国的DSM-III中出现了令人惊讶的回归，因为它被列为精神分裂症类别A诊断标准的六个标准之一，与幻觉和妄想一起。 在词汇表中给出的定义 - 顺便提一下，其中不包括矛盾、自闭症和不协调 - 如下所述：“由于以下原因之一，导致其大部分内容难以理解的言辞：单词、命题或短语之间缺乏逻辑或可理解的联系，过多地使用不完整或频繁不适当的短语，或在谈话中突然改变主题，使用个体特异的词汇，语法结构混乱。” 在1834年，F. Leuret非常准确地发现了这种思想的不连贯性，随后描述了分裂症的解离综合症，其中包括不一致性、思维流速加快、分裂病语、虚词、持续性、概念污染、离题、言不由衷、声音冲动和语法改变。在精神分裂症的言论中，言论的表达者似乎存在问题，而布勒尔的“解离”概念试图阐明其中的不连续性。这促使我们澄清分裂、分裂和分裂概念的内涵，以及从“联接”到“主体的分裂”的历史。 二、解离，从分离到主体的分裂 主体本身或可能变得与自己的思想完全陌生的想法引发了我们对“解离”的概念起源和演变的疑问。这个概念在精神病学中变得如此基本，以至于人们几乎忘记了它会导致多种混淆。它在精神病学的症状学中的使用可以追溯到20世纪初，是布洛伊尔将其扩展使用的。他使用的“Spaltung”的德语翻译引入了混淆，这种混淆在后来由“DSM-IV”和其专门讨论“解离性障碍”的章节进一步强化了。分裂症的这一症状的历史与失语症的历史相辅相成，因为基于失语症的模型，人们逐渐形成了对精神病的理解。 卡尔·韦尼克（Carl Wernicke）使用神经学图表来解释精神病的症状学，因此引入了“分离”的概念，以解释失语症和精神病，并试图将其扩展到所有精神疾病的解释。布洛伊尔以这一理论为出发点，同时与之有所区别，并借鉴了克雷佩林（Emil Kraepelin）和弗洛伊德的理论，他创造了“解离”的概念，然后在反驳了“早发性痴呆”的使用后，发明了“精神分裂症”这个术语（源自希腊语的skhizein，“裂开，分裂，分开”和phrên，“心灵”）。弗洛伊德最初是依靠对癔症的观察来描述分离的，后来他将问题从神经症领域转移到了精神病领域，并且对于性变态的情况，他从抑制转向了分裂。 拉康（Lacan）最后重新审视弗洛伊德的著作，从Ichspaltung（1938）的文本到Esquisse（1895）中提取出了他的“主体分裂”的概念，并赋予了这一概念一个认识论的维度，将“分裂的主体”的状态赋予了科学的主体地位。他在这里引用了亚历山大·科伊雷（Alexandre Koyré）的认识论，科伊雷认为，科学的主体在原因的“问题化”（数学实在论）和原因本身之间分裂，后者被从表达这一知识的法则的公式中排除，没有主体。相比之下，精神分析从现实中推导出一个主体：无意识的主体，即弗洛伊德的Es（“本我”），作为L图式的第四个项，它在大他者的符号系统中被排除，但随着符号的游戏将其引入符号，它变成了$（有一根横杠的s）。因此，存在主体的分裂，但是需要注意的是，科学的主体概念包含了一种认识论立场，即精神分析师在追求其实践的科学性时必须采取的立场（弗洛伊德领域）。 主体的分裂在结构上与精神分裂是不同的，但在临床现象层面可能会引起混淆。解离的概念既适用于癔症也适用于精神病，因此在诊断中，癔症和精神病这两种截然不同的疾病之间的混淆并不罕见。布洛伊勒（Bleuler）将“Spaltung”（“分裂”）一词与查斯林（Chaslin）于1912年提出的“语言不和谐症”以及斯特兰斯基（Stransky）使用的“内心失调”一词联系起来，这些都是指心智统一的破裂。 解离可以以不同的方式表现出来，最常见的情况是在所谓的思维过程障碍中（如阻碍、省略、漂移、浓缩、停滞、空白等），尤其是当出现“意向矢量和逻辑结构的缺陷”时。然而，这些障碍只是外部迹象，因为解离是一种深层过程，渗透整个人格。 在Bleuler之后，Guiraud将分裂视为“自我的概念正常创造性成分综合不足”或“自我的未能识别某些精神个性的基本组成部分”。 实际上，正如我们已经强调的那样，分裂的症状历史始于失语症的历史。患有失语症综合症的患者可能会思考、阅读和理解，但口头表达和书写却无法进行；在更特定的失语症情况下，患者仍然可以理解讲话的含义，通过书写表达，但无法使用语言，而在失写症（agraphia）的情况下，患者仍然可以说话，但无法书写。因此，明显的是，心理功能可以相互分离，有些可能会被保留，而其他则会受到影响。从失语症的模型出发，某种程度上形成了精神病的模型，该模型随后在精神病理论中传播。因此，临床医生越来越经常谈论“解离综合症”，从而导致精神病学的紊乱。 三、韦尔尼克与联想中断的假设 “联想中断”（séjonction）的概念似乎是“解离”概念的前身，它是贯穿布洛伊勒思想的重要概念。联想中断是卡尔·韦尔尼克（Carl Wernicke）在他1874年的著作《失语症的症状综合体》（Le complexe symptomatique de l'aphasie）中所提出的，他在该书中描述了以他名字命名的解剖学和临床实体，并阐述了一种语言生理学，其中已经包含了他未来的精神疾病理论的种子。 更早在1861年，布洛卡（Broca）已经指出了左侧额叶的第三回旋出现损害会导致言语能力的严重或完全丧失，而智力和其他语言功能可能仍然保持完好。韦尔尼克则得出结论，言语能力的丧失或恶化意味着位于左侧额叶第三回旋中存在损害。他随后描述了另一种类型的障碍，即言语理解丧失但言语表达保持完好，他解释这是由左侧第一回旋的损害导致的。他认为，可以将语言能力的各种分离与大脑的不同损害相联系。 因此，对大脑解剖学和失语症的研究使韦尔尼克提出了“心理反射”作为心智功能的原则，并构思了心理现象，使其定位成为可能，随后疾病的机制被归结为“图像中的断裂或连续性解决”。最初将这一心理生理学理论仅应用于失语症，他后来认为某些精神病症状也属于运动领域，如“心理病灶症状”（Psychische Herdsymptome）。他认为，跨皮质失语症与精神病有实际联系，这种联系“基于它们共同的位置[23]在皮质间通路上[24]”，然后将失语症的机制扩展到所有言语现象。他对语言现象在精神病中的重要性的直觉，与后来拉康更晚才强调的观点相吻合，后者强调唯一能够确诊精神病的标志是新造词（neologisme）。 韦尔尼克并没有忽视精神病与失语症之间的差异，但他强调它们之间的联系，他的整个理论都建立在这样一个观念上，即精神疾病，就像失语症一样，首先是通过它们的实际或假定的位置来表征的。他认为，“将多个印象组合成一个概念，思维，意识[...]是被梅因特（Meynert）称为联合纤维系统的功能。”一旦完成了这种联合，就会留下一个局部的痕迹... 然后，这些概念就变得可以通过空间和解剖学的概念来理解，“大脑皮层是意识的地方，是解剖学的基质，是意识的器官”。 在这个系统的基础上，韦尔尼克提出了“联想中断”的基本概念，这一概念后来以不同形式被克雷佩林（Kraepelin）和布洛伊勒接受，用来定义早发性痴呆这一重大精神障碍。韦尔尼克将这一“分离”的概念视为所有精神病都共有的现象，它被定义为联想链的断裂，人格结构的松弛，可以“一直到个体的解离，甚至在正常人的心智中也能够共存不相容的概念”。因此，一个具有对友好环境的准确理解的人可能同时认为自己正面临来自同一环境的威胁和迫害。这种联想分离的现象在患者身上表现为在提到本应引起哭泣的事情时笑出声来。根据韦尔尼克的观点，大多数运动倾向症状，即副动力症状，都是这种分离现象的直接或间接结果。他坚信，大多数急性精神病的症状都是这种分离的直接或间接效应，对他来说，这个现象是基本的，它在“意识的统一中留下深刻的切口，当'分离联想已经达到一定程度时，就会导致不可逆转的痴呆”。如果分离影响连接感觉投射中心与感知中心的途径，将导致由感知中心的兴奋引起的幻觉，这些幻觉将在患者的意识中被视为外来的、入侵性的，并具有不同程度的感觉特性。幻觉的性质由受到影响的感觉中心决定（视觉、听觉、嗅觉等）。韦尔尼克还运用“分离”的概念来解释“自发思维”和强迫观念之间的差异，他的术语中，“自发思维”更接近于“外来思维”或“被发送的思维”，即受到影响的思维，他清晰地区分了这两者。在“自发思维”的情况下，可能会发生“部分断裂”，患者会坚信“思维以一种外来物体的方式引入了他正常思维的过程中”，尽管他可能认为这些思维是他的周围人知道的，而在强迫观念的情况下，联想结构的完整性得以保留。 听觉幻听和自发思维表现为言语，它们是由颞叶的兴奋引起的，其中一个或两者的出现取决于兴奋的确切位置。存在一个唯一的“分离”机制，其定位将决定症状的性质。在他的理论中，只有这种“联想中断”的现象才能解释他所称的“人格的意识”，即“形成自我大混合体的各种表征”，它“可以说是从它习惯于支配的运动机制中分离出来。就像一个观众一样，它置身于变得自主的运动现象或停滞不前的机器之前，现在轮到它受到其影响”。 实际上，整个这个非常复杂的系统基于一种关于心智机制的观念，这种观念“在心理学上只具有外表，但实际上只是精神反射弧的几乎未遮蔽的转化，它象征着精神机制的真正解剖学”，这个观念不仅仅对于韦尔尼克来说是一个象征或演示手段，而且也是一种旨在为他提供“实际上简化的心智机制解剖学”的方法。 尽管有这个精美的构建，但由于他关于存在混合或组合的精神病的假设，韦尔尼克无法建立明确的诊断，也无法单独鉴别特定的疾病，与布洛伊勒相反，后者将同一类别的精神病，即精神分裂症，汇集在一个统一的“分离/解离”概念下，但这也倾向于过于广泛（参见D.F. Allen）。因此，韦尔尼克无法使用他的“分离”概念来提出结构性的诊断，正如弗洛伊德所写的那样，他只提供了解决问题的初步元素，因为他通过局部性脑损伤来解释语言的病理障碍只开启了“对语言生理过程的理解，简而言之，是大脑反射的过程”。尽管承认他在其他方面的贡献，弗洛伊德对这种局部化理论提出了质疑，并提出了功能性解释。 四、布洛伊勒，从联想中断到解离 正如我们已经提到的，布洛伊勒在研究精神病之前提出了“临时概念”——精神分裂症，他认为这更符合“新的心理概念的要求”。为了方便起见，他写道：“尽管这个组别可能包括多种疾病，我使用单数形式的这个词”。精神分裂症的概念必须成为重建整个精神病理学的基石；他将分离症状作为精神分裂症的基本症状单独提出，并以此建立了结构性诊断，从而确立了其理论的一致性。在重新定义了精神分裂症群体的疾病分类界限后，他选择将“分裂”概念作为基本症状，因为他相信这种病的所有其他症状都源于此，希望通过这样做能够证明精神分裂症的心智功能分裂是其最重要的特征之一。因此，分离成为了拼图的核心，围绕它将重新构建精神病诊断，其是否存在或缺失将决定不同诊断。这种系统性的分裂，即“Spaltung”，将根据复杂因素发生，并且是由于原始缺陷破坏了心智过程。 布洛伊勒区分了这种“Spaltung”的两个时刻，即初级的“Zerspaltung”（断裂），对应于真正的解体，和真正的“Spaltung”，更类似于“思维分裂成不同的组群”。他很可能是从韦尔尼克创造的“联想中断”概念中汲取灵感，这个概念对于他的理论和临床建构至关重要。在他的著作《早发性痴呆或精神分裂症群》（1911年）中，布洛伊勒特别参考了弗洛伊德的工作，同时也特别参考了韦尔尼克和克雷普林（后者在先前的工作中也采纳了一些关于分离假设的思想）的研究成果。 在引入他的分裂概念后不久，布洛伊勒强调他的理论与 Zweig 和 Gross（O. Gross）关于早发性痴呆的理论之间也存在类似之处，其中一个称之为 "dementia dissecans"（解离痴呆症），另一个称之为 "dementia sejunctiva"（联想中断痴呆症）。在一封写给弗洛伊德的信和一篇文章中，Gross 其实责备布洛伊勒将 "dementia sejunctiva"（联想中断痴呆症） 这个名称改成了 "精神分裂症" 这个词汇。 布洛伊勒实际上强调，“痴呆”这个词并不适合他的理论，而“分离”也不完全适合正确定义精神分裂症。对于Gross提出的“意识解体”（désagrégation de la conscience ），他更倾向于使用“分裂”，因为“意识不能解体，只有它的内容可以…”。他说：“…分裂存在于无意识和意识中，而术语'解体’不能包括某些联想复杂的特别强烈的联系[44]”。他还表示不同意长期以来用于类似于他的观察的“解离”这个复杂的术语，因为这个术语也指代其他事物，例如“对于普通性麻痹患者来说，也涉及到意识内容的减少”。因此，它可能导致混淆。 布洛伊勒承认他的“分裂”（scission）概念在很大程度上与韦尔尼克所钟爱的“联想中断”概念重叠，但他仍然拒绝使用后者，因为他认为它的系统性似乎与临床不相容。韦尔尼克的症状学概念“虽然构建得非常聪明，而且经过仔细观察支持，但并不适用”，“他的'联想中断’不仅包括了障碍，还包括了其他具有完全不同心理和疾病分类学意义的分离形式…以他的概念建立疾病分类表是一项不可能完成的大胆尝试”。因此，他的“分裂”概念与“联想中断”概念非常接近，但他认为后者过于广泛，过于基于解剖生理学。他说：“'分离’导致了心智食物的滞留，它随后寻找其他途径，导致脑的不恰当部分并产生妄想和幻觉。我们希望将所有这些排除在'分裂’的概念之外”。 虽然布洛伊勒只部分承认与韦尔尼克的渊源，但他立即承认自己要感谢克雷普林的“整个早发性痴呆概念”，并更愿意承认他受到了弗洛伊德工作的影响，他写道，他的“深化病理学的尝试的一个重要部分实际上不过是将弗洛伊德的想法应用于早发性痴呆”，而弗洛伊德则一直坚称早发性痴呆并不是一个好的概念...  原创 |
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