【原】【病例报道】ARMS治疗难治性胃食管返流病

刘变英教授

       近日，我院消化内镜中心的刘变英教授为一位严重的胃食管反流的高龄患者进行了ARMS手术。

       术后随访2月余，症状缓解明显，生活质量明显改善，现把详情给予报道：

病例介绍

    患者女性，71岁，主因“反酸烧心17年”入院，长期口服PPI类药物治疗，不能停药，停药后反酸、烧心。近5年来，反复胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎、反流性食管炎，口服PPI类药物症状缓解，停药后症状复发，并且因为酸反流导致哮喘而影响夜间睡眠，严重影响生活质量。既往：无高血压、糖尿病及心脏病史，无手术、外伤史。入院查体：生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 

    入院后行24小时食管阻抗-PH监测，提示24小时内出现胃食管反流189次，酸反流总时间20小时54分占总时间87.1%，总积分263.5（正常值<14.72）。

    诊断结论：胃食管反流，重度病理性酸反流。

    治疗：给予行ARMS(Anti-reflux mucosectomy，抗反流粘膜切除术)术，术后2月，患者复查，自诉反酸、烧心症状明显减少，治疗效果满意，生活质量较前改善，结束了困扰老人十余年的噩梦。

病例学习

    胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，简称GERD)是指胃内容物反流至食管，引起相应的食管症状和（或）并发症的一种疾病^[1]，其典型症状是烧心和反流、胸痛，也可表现为慢性咳嗽、咽部不适甚至哮喘等食管外症状。长期抽烟饮酒、饮食不规律、肥胖以及HP感染(幽门螺杆菌感染)等是诱发GERD的危险因子。胃食管反流病包括反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管三种类型。

 GERD除引起患者食管症状外，可引起糜烂性食管炎(erosive esophagitis， EE)，后者可合并上消化道出血、食管溃疡、食管狭窄，Barrett食管有可能发展为食管腺癌。胃食管反流还与慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘综合征、龋牙症等有关。

 GERD常采用的诊断方法有：胃镜、食管24小时pH一阻抗监测、食管胆红素监测、食管测压等。

 GERD的治疗目标是：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症^[2]。抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施。

 标准剂量的PPI治疗可以使反流性食管炎的症状缓解率和治愈率达到约85％^[3]。然而，在部分经标准化PPI治疗并持续4～8周的患者中，反流症状依然持续出现则被认为是对PPIs治疗不应答，即称为难治性胃食管反流病(refractorygastroesophagealreflux disease，GERD)，对其进行PPI方案治疗的总体有效率仅为37％。

这部分患者中功能性烧心，非酸反流较常见，而RE则与之相反，总体有效率达56％。在NERD、EE及BE中，RGERD发生率分别为40％～50％、6％～15％及20％^[4]。腹腔镜胃底折叠术虽可以解决症状反复发作的问题,但由于其不良反应的问题,只有不到 5%的患者接受了胃底折叠术^[6]。因此,大约有 25%～30% 的 GERD 患者药物治疗效果不佳或不能耐受长期用药,但又不愿意接受外科手术治疗^[7],内镜下治疗技术的出现,填补了这部分患者治疗的空白。

 内镜下治疗（根据所用的器材不同）包括：经口无切口胃底折叠术 (transoralincisionlessfundoplication,TIF,使用 EsophyX 装置)、内镜下胃底折叠术(medigusultrasonicsurgicalendostapler，MUSE)、射频消融技术、经口经内镜下贲门缩窄术(pemral endoscopic cardial constriction，PECC)、和抗反流黏膜切除术（anti-refluxmucosectomy,ARMS )等。

ARMS术是日本的学者报道了使用传统的 ESD 技术进行 ARMS^[8]。这一技术通过在齿状线上下进行长约 3cm (食管侧 1cm ,胃侧 2cm )的新月形黏膜切除,利用术后瘢痕狭窄重塑抗反流屏障。

根据近期文献报道显示这是一种有前景的内镜治疗技术,但仍需大样本、长期随访的研究来证实这一术式的效果。内镜治疗技术是 GERD 治疗的一个有前景的方向,内镜治疗可以改善抗反流屏障功能的缺陷,直接针对 GERD 发生的病生理机制,与外科手术相比更加微创、安全。因此，以安全有效、创伤小、并发症少为主要优势的内镜治疗手段受到越来越多的关注。

但在考虑内镜下治疗之前,首先应行内镜、 24 小时阻抗-pH 监测、食管测压、上消化道造影等明确 GERD 的诊断,并评估 EGJ 的结构和功能,只有那些症状确实和反流相关的患者, PPI 治疗有反应的患者,才有可能从内镜治疗中获益。但目前发表的内镜下技术治疗GERD 的数据仍较少,各种新技术的远期疗效和安全性仍需进一步的研究证实。

参考文献

[ 1 ]Vakil N，vail Zanten SV，Kahrilas P，eta1．The Montreal definition and classification ofgastroesophageal reflux disease：a global evidence—based consensus[J]．Am JGastroenterol，2006，101(8)：1900—1920．

[ 2 ]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组．胃食管反流病治疗共识意见(2007·西安)[J]．现代消化及介入诊疗，2008，13(1)：71．

[ 3]涂蕾，侯晓华．胃食管反流病的病因和发病机制[J]．现代消化及介入诊疗，2011，16(1)：37—41．

[4 ]Dean B B，Gano A D Jr，Knight K，et a1．Effectiveness ofproton pumpinhibitors in nonerosiverefluxdisease[J]．ClinGastroenterol Hepa-tol，2004，2(8)：656—664．

[5]El-SeragH , BecherA ,JonesR.Systematicreview :persistentrefluxsymptomsonprotonpumpinhibitortherapyinprimarycareandcommunitystudies[ J ] .AlimentPharmacolTher ,2010 , 32 ( 6 ): 720-737.

[ 6] BroedersJA , BredenoordAJ , HazebroekEJ ,etal.Refluxandbelching after 270 degree ersus 360 degree laparoscopic posteriorfundoplication[ J ] .AnnSurg , 2012 , 255 ( 1 ): 59-65.

[ 7 ] SubramanianCR , Triadafilopoulos G.Refractorygastroesophagealrefluxdisease [ J ] .GastroenterolRep ( Oxf ),2015 ,3 ( 1 ): 41-53.

[8] OtaK , TakeuchiT , HaradaS , etal.Anovelendoscopic submucosaldissection techniqueforproton pumpinhibitor-refractory gastroesophageal reflux disease [ J ] . Scand JGastroenterol , 2014, 49 ( 12 ): 1409-1413.

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图文编辑  席宏 麻醉副主任医师 《中华麻醉学杂志》科普工作组成员 山西省煤炭中心医院

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