【原】[医学科普]姑息治疗-留给生命最后的尊严

最近，麻醉了3个衰弱的晚期癌症患者，他们都是在胃镜下的姑息治疗。

1. 一个食管癌切除术后的患者，胸腔胃，无痛胃镜下置入营养管。

2. 一个肺癌患者，骨转移，胸部纵隔转移，无痛胃镜超声穿刺取检，看纵隔肿物的大小和性质。

3. 一个胰头癌转移到十二指肠癌的患者，十二指肠梗阻，直径小于0.5cm，食物不能通过，麻醉下球囊扩张术，暂时可以饮食。

这3个癌症晚期的患者，没有办法根治疾病，身体也逐渐衰弱和恶化，患者和家属该怎么办？

要么彻底放弃治疗，可是我国没有合法化的安乐死，也不能眼看着患者痛苦。

要么拼死抢救，但成功概率非常低，且有可能因为过度医疗进一步伤害患者虚弱的身体，并给家庭带来沉重的经济压力。

所以，临床上常采取一些姑息疗法，即palliative care（舒缓治疗）。对于很多晚期癌症患者，这是一个更理性，也更好的选择。麻醉参与下的舒缓医疗和姑息治疗，给予他们生命晚期的尊严。

什么是姑息治疗？

世界卫生组织对姑息治疗的定义是：“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理 ；控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视；其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。” 

WHO对于姑息治疗特别强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。它是癌症治疗过程中一个非常重要的方法。包括了一系列处理非常晚期的恶性肿瘤的治疗方法。

比如说姑息性的肿瘤切除。就是指肿瘤已经很大了，而且已经有远处转移了，手术只是单纯的把原发的肿瘤切除而已，但是其他转移的或者是广泛转移也就不清理了。比如某个胃癌患者，外科医生把胃切除，但是其他远处的转移就不处理了，相当于一个减瘤手术。

还有一种姑息就是肿瘤实在是切不掉了，如晚期的胃癌，肿瘤堵住了胃的出口，这样的话病人吃的饭就下不去了，出现上消化道梗阻的情况。通过胃和小肠连通（短路手术）或者胃镜下的球囊扩张术的方法，让病人能吃上饭。

结直肠癌很晚期的时候，就会出现肠梗阻。肿瘤长得很大，把肠子给堵住了，这样他就没法解大便了，肚子疼超级疼，很有可能胀破。这时候就需要急诊手术，把病人的肠子从肚子里面取出来，把里面的脏东西清理清理，然后把肠子接在肚皮上，让他的大便或者是肠内容物从肚皮上这个开口排出体外，叫做造口。手术完之后，病人消化道就通畅了。只是大便从肚皮上排出来，然后自己护理干净。但肿瘤还在那里，只是因为太大了，或者根深（侵犯）长到其他重要位置上了，无法切除，只能进一步的做化疗或者是放疗。

消化内镜肠道支架置入也是肠道肿瘤姑息手术的治疗方法，缓解肠梗阻，是针对非常晚期的恶性肿瘤的一种没有办法的办法。

姑息治疗，不是放弃，而是建立在坦然面对死亡的基础上，让生命走得有尊严的一种医疗方式。 目前，许多专家学者在探索多学科合作姑息治疗的思路。积极建立早期姑息治疗的多学科联合体系，提供个体化治疗、跨学科综合协作、精准抗癌、癌痛的阶梯治疗等方案，通过有效地控制患者的疼痛、咳嗽、营养不良、癌因性疲乏等症状，帮助患者获得更好的生存质量和更长的生存期。

姑息治疗的原则：

·      维护生命，把濒死当作正常过程；

·      不加速也不拖延死亡；

·      减轻疼痛和其他痛苦症状；

·      为病人提供身体上、心理上、社会上和精神上的支持直到去世；

·      在患者重病及去世期间为家属提供抚慰和其他帮助。

什么是临终关怀？

与姑息治疗（舒缓治疗）紧密相连的，是临终关怀。主要是为末期病患者，以及家人预防和减轻痛苦，提高他们在临终前的生活质量的一种服务，包括了对病痛、心理、社会和精神追求方面的评估和干预。对于预期生命不超过六个月的病人，通过医学、护理、心理、营养、宗教、社会支持等各种方式，让他们在生命的最后时光得以尽量舒适、有尊严、有准备和平静地离世。

姑息治疗和临终关怀之间的主要区别在于：

癌症患者可以随时获得姑息治疗，包括在接受化疗或放疗等癌症药物治疗期间。而临终关怀仅在治疗不再为患者带来益处时才开始，这是疾病的终末阶段。

临终关怀并不勉强抢救病人的生命，而是会将死亡看做一个自然的过程，只在照顾的过程中关注心理和精神方面，帮助病人尽量安乐的活着，尊重病人的价值观和需要，让他们在余下的日子里面活的舒适有尊严。

但也有反对者认为，生命不应被轻易放弃，临终关怀是在向死亡妥协。想想医院中那些往返于重症病房和手术室之间的患者，他们的临终岁月孤苦难捱，只有医疗器械作伴。在逝世的那一刻，患者的喉头里插着软管，血液里流着化学药物，身体上满是刀口和缝线。

哈佛大学医学院教授葛文德是姑息治疗与临终关怀的大力倡导者。在他的畅销《最好的告别》中，提出了疑问：“在我们衰老脆弱、不再有能力保护自己的时候，如何使生活存在价值？人们无法回避的一个问题是：我们应该如何优雅地跨越生命的终点？对此，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术、和陌生人来掌控。”

葛文德在书中详细纪录了父亲的终老过程。老葛文德本来是一位身体强壮的泌尿外科医生，后来脊髓中被查出肿瘤。手术后，他的病情继续恶化，逐渐丧失了自理能力。放弃治疗后，老葛文德在家接受善终（临终关怀）服务，由专业的护士上门照顾，最终在家人的陪伴和专业人员的护理下安详地走向了生命的尽头。

也许，临终关怀是一个好的选择。临终关怀并不是放弃，而是给予当事人尊严、舒适感、控制感和有质量的生命。

重新认识衰老，疾病和死亡：

在亚洲，首先进行舒缓治疗的是日本，99% 的日本人选择通过舒缓治疗步入死亡。

在国内，既使是医疗工作人员仍有相当大一部分人对舒缓治疗认识不足；而在普通民众更是只认可”积极抢救“、回避死亡，加上医疗政策和国家法规上缺乏相应支持，开展舒缓治疗困难重重。

生老病死，本是生命的自然过程，而人们往往非常重视“生”，却刻意忽略了老、病，尤其是“死”。

每个人每个家庭都将要面对“死亡”的问题。医疗部门为广大民众中开展死亡教育是非常必要的：如果疾病到了生命的最后阶段，会是怎么一个过程，患者和家属应该做些什么准备，才能让这个过程顺利平和？

改变观念，提前计划好患者和亲人的最后一刻，在面对不可治愈的疾病时选择舒缓治疗，做到开开心心地活，体体面面地离世，让生命走得有尊严！

哲学家休谟说：屈服于疾病，顺从死亡，做了想做的重要事情，尽力令亲人和朋友过得更好；在最后的时光，不焦虑、不消沉，满足地死去。

思考死亡，就是思考人生。

让多学科的医学专家们一起努力，致敬生命！