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*仅供医学专业人士阅读参考 撰文 | 朱珠 带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后跟神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV），经再激活引起的感染性皮肤病。好发部位于肋间神经、颈神经、三叉神经及腰部神经。 神经痛作为带状疱疹的主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，呈阵发性或持续性。 带状疱疹疼痛严重影响着患者的身心健康与生活质量。本次中华医学会第二十八次全国皮肤性病学术年会（CSD 2023），来自中国医科大学附属第一医院的刘梅教授从带状疱疹后遗神经痛（PHN）入手，深入浅出地进行了总结与分享，下面一起来看看吧。 刘梅教授指出各个国家对PHN定义均不相同的，一般是指皮疹的出现后至少持续一个月，或者是三个月，甚至是六个月的疼痛。目前国际上尚未达成共识，国外最常用的定义即带状疱疹皮疹出现后至少持续3个月的疼痛。 我国《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》明确指出，PHN是皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。 PHN发病率占带状疱疹患者的5%-30%，我国约有400万PHN患者。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。 疼痛性质多样且持续时间较长。疼痛可表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多样疼痛并存。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。 PHN的发病机制包括外周敏化和中枢敏化两种，且二者互相影响。主要是由于带状疱疹引发外周神经元炎症，然后炎症介质的释放，激活钠通道神经兴奋性增加。 外周神经损伤时背根神经节（DRG）神经元钠通道也发生改变，参与痛觉过敏。外周敏化导致神经末端释放炎症介质增加，导致脊髓节段及脊髓上的中枢敏化。 
图1 PHN发病机制 对此，刘梅教授提出应尽早启动多靶点镇痛方案可全面阻击痛觉敏化，为患者提供更好的联合方案。实际上是外周敏化要早于中枢敏化（图1），持续的外周刺激引起中枢敏化。外周痛觉感受器激活阈值降低导致外周敏化，而中枢敏化则很大程度是在外周敏化的基础上而形成的。刘梅教授讲到尽早治疗PHN可预防中枢敏化，避免出现顽固性的疼痛。中枢敏化是一个持续性进展恶化的过程，神经病理学疼痛持续时间越长，病理改变越顽固，后续治疗越棘手。利多卡因阻滞钠离子通道，降低由初级传入神经疼痛感受器产生的异常冲动，抑制外周敏化并预防中枢敏化。PHN被称为“不死的癌症”，严重影响患者工作、生活质量，给患者造成巨大的经济负担。与此同时，刘梅教授指出无论是医生还是患者本人认为对疼痛的控制程度和对当前PHN治疗满意度都不高。造成这种状况的因素与药物和PHN的特点及类型有关。首先，药物因素是PHN控制不佳的主要的因素，口服药物以抑制中枢敏化为主，缺乏对外周敏化的作用，使整体疼痛控制不佳，易导致全身的不良反应，且口服药联合方案其疗效和安全性方面欠佳。其次PHN疼痛临床表现复杂多样，主要分为稳定的搏动性疼痛或灼痛；间歇性的尖锐性疼痛或刺痛；触痛。可以有自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常的表现。发病率与年龄呈正相关，疱疹期疼痛程度越严重，发展为PHN的可能性越大；水疱持续时间越长或皮疹消退时间越长、水疱越多、皮损范围越广、皮损区温度越高和感觉异常越明显，越容易发生PHN。
对于出现皮疹超过72小时并出现新囊泡持续形成（提示病毒持续复制）或出现皮肤、运动、神经或眼部并发症的老年患者和重度疼痛患者，建议将此类患者的抗病毒治疗时间延长7天以上。PHN治疗药物的选择一线治疗包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿美替林）、5%的利多卡因贴剂。二线治疗药物有阿片类药物和曲马多。单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，应考虑联合用药。治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。神经介入技术可通过神经阻滞实现，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。神经调控技术包括脉冲射频治疗和神经电刺激。另外，研究显示带状疱疹疫苗Zostavax预防60岁以上人群发生PHN的有效率为66.5%。疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段，因此也应被视为PHN的“一级预防”手段。临床研究显示，少数接种重组带状疱疹疫苗后仍会发病，但其疼痛等临床症状亦明显减轻。因此，尽早接种带状疱疹疫苗将更好的使广大中老年人群受益。
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