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抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代意义,对防治感染起到不可磨灭的作用。目前临床常用的抗菌药物达数百种.滥用抗菌药的现象时有发生。抗菌药物虽可防病治病,然而应用不当则会引起毒性反应、变态反应、二重感染和细菌耐药等。因此，如何获得抗菌药物的最佳疗效.避免副作用，成为合理应用抗菌药物的核心问题。
(一)抗菌药物的合理应用原则 1.尽早确定病原菌 应尽早从病人的感染部位、血液、痰液等取样培养分离致病菌.并进行抗菌药敏感试验.有针对性地使用抗菌药。危重病人在未获知病原菌及药敏结果前,可在临床诊断的基础上预测最有可能的致病菌种,并结合当地细菌耐药情况.选择适当的药物进行治疗。 2.根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物各种抗菌药物均有特定的抗菌谱与适应证,不同的致病菌对药物的敏感性也不同.要根据临床诊断,细菌学检查、药物的效应及药代动力学特点(吸收,分布、化谢和排除过程)，选择疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得的药物。 3.抗菌药物治疗方案应综合病人病情病原菌种类及抗菌药物特点制订个体化抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循以下原则: (1)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染,抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度.则可用较小剂量(治疗剂量范围低限)。 (2)给药途径: 1)轻症感染可接受口服给药者.应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染病人初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早改为口服给药。 2)尽量避免抗菌药物的局部应用:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。 (3)给药次数:应根据药代动力学和药效学的原则确定给药次数。如青霉素、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药;喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 (4)给药疗程:因感染不同而异,一般宜用至体温正常症状消退后72 ~96小时。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。 4.联合用药需有明确的指征联合用药的指征有: ①病因未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染; ②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染; ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染; ④需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病; ⑤联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,减少用药剂量,从而降低药物的毒性和不良反应。 (二)围术期预防用药的原则 围术期预防用药的 目的在于预防术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防手术部位或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,且疗效肯定、安全、价廉易得。 1.清洁手术手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生污染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术;高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁-污染手术指 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术.由于手术部位存在大量人体寄生菌群,手术时可能污染手术野造成感染.因此需预防应用抗菌药物。 3.污染手术指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术,需预防应用抗菌药物。 (三)抗菌药物在特殊人群中的应用 病人的病理、生理及免疫状况可影响药物的作用,即使同一种抗菌药物在不同的病人体内其吸收、分布、代谢与排泄过程也有差异，在选用时应予重视。特别是对特殊人群,用药需遵循个体化原则。 1.肾功能减退病人抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,调整给药剂量及方法;根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用低肾毒性或无肾毒性的抗菌药物。 2.肝功能减退病人抗菌药物的应用药物主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应,仍可正常应用,但治疗过程中需严密监测肝功能,必要时减量;或主要经肝清除代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,应避免使用此类药物。 3.老年病人抗菌药物的应用老年病人肾 功能呈生理性减退,因此给药时应按轻度肾功能减退情况减量,即可用正常治疗量的2/3 ~ 1/2;宜选用毒性低且具杀菌作用的抗菌药物,如必须用毒性大的药物,同时应行血药浓度监测,并及时调整剂量。 4.新生儿病人抗菌药物的应用新生儿感染避免应用毒性大的抗菌药物，确有应用指征，必须同时行血药浓度监测,并及时调整剂量;避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物;主要经肾代谢的药物需减量应用;抗菌药物应按日龄调整给药方案。 5.小儿病人抗菌药物的应用尽量避 免应用有耳、肾毒性的抗生素,如氨基糖苷类和万古霉素等,临床如有明确指征,需在使用过程中严密观察不良反应;四环素类抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下小儿;喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响,避免用于18岁以下未成年人。 6.妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用妊娠期 避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药;妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性的药物。确有应用指征时,须行血药浓度监测;可选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类等药物毒性低,对母体和胎儿均无明显影响，且无致畸作用的抗菌药物。哺乳期病人使用抗菌药物,药物均可自乳汁分泌,不论乳汁中药物浓度如何,均可对乳儿产生潜在影响,因此,哺乳期应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳。合理应用抗菌药物既要依据不同抗菌药物的抗菌谱、使用方法与剂量及其在体内的药代动力学特点,并注意结合药敏试验结果,又要考虑病人生理病理的具体状况。 |
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