|
胃食管反流病（GERD）为临床常见病，可见于老年人与儿童。GERD 是胃十二指肠内容物反流入食管所致的一系列症状如典型症状、不典型症状与食管外症状。难治性 GERD 指双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗 8 周后而反流与烧心症状无明显改善。 老年人 GERD 相对于非老年人其临床症状不典型、食管损伤相对较重、并发症较多等。烧心、反流是 GERD 典型症状，但其在老年 GERD 者发生率低于中青年者，且烧心与食管损伤程度、严重糜烂性食管炎不平行。 老年人 GERD 非典型症状发生率较非老年 GERD 者高，常见有上腹烧灼感、上腹痛、吞咽不适、胸痛等。老年人 GERD 食管外症状发生率较非老年者高，如清嗓、声音嘶哑、癔球症、咽喉炎、慢性咳嗽、反流性鼻窦炎、中耳炎、喘息等。 儿童 GERD 与成人 GERD 表现有所不同，为多样性与不典型性，如烧心、上腹痛、恶心呕吐、反流、口臭、胸痛、吞咽痛、胸骨后疼痛、声音嘶哑、夜间咳嗽、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、喘息、牙腐蚀、生长发育不良等，年长儿童 GERD 表现与成人 GERD 类似。 1 老年人胃食管反流病的用药 如抑酸剂、促动力药物、H2 受体拮抗剂、TLESR 抑制剂、神经调节剂。 1）抑酸剂 抑酸剂是治疗 GERD 的首选用药，老年人的分泌胃酸能力未随增龄改变而降低，故质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是老年人 GERD 的首选治疗用药。 食管狭窄是老年人重度反流性食管炎的并发症，经扩张治疗后仍需维持抑酸治疗，以降低复发率。老年人难治性 GERD 抑酸治疗可经验性更换 PPI 种类或换用 P-CAB。 ① PPI PPI 如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，可抑制胃酸分泌，其起效迅速，持续时间长，能缓解 GERD 症状如烧心、上腹痛、反流、上腹部灼热感等，并促进糜烂性食管炎愈合，为治疗老年人 GERD 的首选用药。 老年人对 PPI 仍高度敏感，PPI 尤对老年人 GERD 更常见的食管外症状有效，其可改善伴有典型反流症状的哮喘、咽喉反流者的哮喘与咽喉反流症状。 PPI 半衰期短，老年 GERD 无需降低 PPI 剂量，严重肝损害者建议减量，可通过 PPI 按需治疗控制症状，老年人 GERD 达黏膜愈合需抑酸治疗可能更强，PPI 停药后的复发率可能更高。 注意事项：长期或高剂量用药可见骨质疏松、高胃泌素血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肺炎、维生素 B12 和铁吸收不良、肿瘤等。正使用氯吡格雷者若需联用 PPI，可考虑选用雷贝拉唑、泮托拉唑。 ② P-CAB 新型 P-CAB 如伏诺拉生，可抑制胃酸分泌，不可逆地使 H⁺-K⁺-ATP 的活性形式失活，功效与 PPI 相当，起效快、抑酸持续时间长，推荐为 GERD 的初始和维持治疗用药。 其不受饮食影响，不需胃酸诱导激活，可夜间酸抑制，无需餐前服用，无 CYP2C19 多态性，缓解食管炎黏膜愈合率、反流症状与 PPI 相当，是老年人 GERD 的首选治疗用药。推荐伏诺拉生 20 mg、1 次/d。 注意事项：可见胃肠道反应、恶心、腹泻、便秘、头痛、水肿、黄疸、皮疹、严重皮肤疾病（如中毒性表皮坏死溶解、眼-粘膜-皮肤综合征、多形性红斑）等。禁用于正使用阿扎那韦、利匹韦林者。 PPI、P-CAB 治疗 GERD 的 区别  ③ H2 受体拮抗剂 如雷尼替丁、法莫替丁，可抑制胃酸分泌，控制夜间酸分泌作用显著，老年人难治性 GERD 有持续酸性反流者，建议睡前加用 H2 受体拮抗剂，能改善难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状，控制夜间酸突破症状。 注意事项：常见腹泻、嗜睡、便秘、头痛、疲劳等。不宜与口服铁剂联用。 2）促动力药物 如莫沙必利、伊托必利、西尼必利，可促进胃肠道运动、增加胃肠排空、增强食管括约肌的压力，改善消化不良，不推荐单用于老年人 GERD 的治疗，与抑酸剂联合可显著改善 GERD 症状，及显著改善难治性非糜烂性反流病（NERD）者的症状。 老年人难治性 GERD 对 PPI 治疗仍持续有 GERD 症状且有胃排空延迟者，建议选用促动力药物。
注意事项：可见头痛、肝损害、锥体外系反应等。 3）TLESR 抑制剂 老年人难治性 GERD 有非酸性反流且有相关症状者，建议尝试巴氯芬，其为选择性 γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂/一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂，可减少酸或非酸反流次数，减轻难治性反流诱发相关症状。 注意事项：可见精神错乱、失眠、嗜睡、乏力、头晕、健忘、谵妄、意识障碍、肢体颤动、镇静、低血压、排尿困难等。 4）神经调节剂 如三环类抗抑郁药物（TCAs）、5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）曲唑酮、选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），可抗抑郁焦虑、改善睡眠、镇痛、降低内脏高敏感，可用于老年人难治性 GERD 者（食管高敏感性或功能性烧心），或伴有抑郁焦虑的老年人 GERD 者。老年人首选 SSRIs。 注意事项：常见恶心、腹泻、消化不良、口干、多汗、失眠等，严重有 5⁃羟色胺综合征。老年者慎用 TCAs，因其有明显的抗胆碱作用及有心脏不良事件。高剂量 SNRIs 可致血压升高。SSRIs 可能使胃肠道出血的风险增加，尤其是高龄者及有明确危险因素者如有出血病史、使用华法林治疗等。 2 儿童胃食管反流病的用药 如抑酸剂、抗酸剂等。 1）抑酸剂 如 PPI、H2 受体拮抗剂。 PPI 是儿童 GERD 的首选治疗用药，其可抑酸，能缓解 GERD 症状、促进糜烂性食管炎愈合、逆转部分 GERD 相关并发症，疗效优于 H2RA。 口服 PPI 推荐： · 奥美拉唑 1 月龄～1 岁推荐剂量为 0.5～1.0 mg/（kg·d），＞ 1～16 岁剂量为 1.0～4.0 mg/（kg·d），最大剂量为 40 mg/d； · 艾司奥美拉唑 1 月龄～1 岁剂量为 0.5～1.5 mg/（kg·d），＞ 1～17 岁剂量为 0.5～2.0 mg/（kg·d），最大剂量为 20 mg/d； · 雷贝拉唑 1～11 岁剂量为 0.14～1.0 mg/（kg·d），最大剂量为 20 mg/d； · 泮托拉唑 ≥ 5 岁剂量为 1.0～2.0 mg/（kg·d），最大剂量为 40 mg/d； · 兰索拉唑 1 月龄～1 岁剂量为 0.5～1.0 mg/（kg·d），＞ 1～11 岁剂量为 2.0 mg/（kg·d），最大剂量为 30 mg/d。 H2RA 如雷尼替丁、法莫替丁，可抑酸，其可控制夜间酸分泌，但抑酸持续时间短，可短期用于儿童 GERD 的治疗，有引起肝脏疾病、男性乳房发育的风险。 推荐雷尼替丁剂量为 4～6 mg/（kg·d），最大日剂量为 300 mg；法莫替丁剂量为 0.6～0.8 mg/（kg·d），最大日剂量为 40 mg。 2）抗酸剂 可快速中和胃酸、改善烧心与反流，为 GERD 的对症治疗药物，建议短期使用，需选用无铝抗酸剂。含铝抗酸剂可有小细胞性贫血、骨质减少、软骨病风险及神经不良事件。 3）促动力药物 如多潘立酮，可能提高儿童 GERD 的疗效，但用于儿童 GERD 尚无足够证据。 策划：yagret |
|
|
