结肠息肉癌变的浸润深度判定

内镜切除术后有癌变的结肠息肉是否需要追加外科手术？有蒂没蒂病变的黏膜下浸润深度具体怎么测量更准确？Haggitt分类在有蒂病变中适用性？这些问题相信所有做结肠治疗的道友们都曾遇到，现将自己的学习笔记总结如下。

图1 AJCC结直肠肿瘤浸润深度T分期

对于早期结直肠癌内镜切除后评估（治愈性、是否追加治疗），JSCCR、中华医学会消化内镜学分会、ESGE均有较为明确的处理策略—即垂直切缘阴性的乳头状/管状腺癌、髓样癌，如果同时满足SM浸润深度<1000um、脉管浸润阴性、出芽1级，建议可临床监测，不需要追加治疗。

图2 早期结直肠癌内镜治疗后处理策略

 

图3 浸润深度与淋巴结转移风险 注：3例头部浸润淋巴结转移阳性患者均为淋巴管浸润阳性Ly1

然而，临床实践中对于SM浸润深度判断有不少疑惑，包括带蒂病变的SM浸润测量方法？Haggitt分级的临床适用性问题？Haggitt 3级病变是否需追加治疗等？

图4 结直肠癌（T1）的浸润深度测量

目前大部分指南的粘膜下浸润深度测量策略如图4所示：在对于不带蒂病变，如果黏膜肌层可识别或估计时（即可推定出黏膜肌层假想线），从黏膜肌层下缘测量黏膜下浸润深度；如果黏膜肌层不可估计时（紊乱、破裂、碎裂或存在促纤维间质反应），则从病灶表面测量浸润深度。对于带蒂（Ip、Isp型）病变，如果黏膜肌错综复杂（Tangled muscularis mucosa），无法识别黏膜肌层的“基线”，则划定参考线（Reference line，也称Haggitt线，病变头部和蒂部的边界线），最深浸润点和参考线之间的距离为粘膜下浸润深度，而头部浸润（Head invasion）是指病变侵犯局限于参考线以上的头部；如果有蒂病变的黏膜肌层可定位，则参照无蒂病变以黏膜肌下缘测量。

图5 Haggitt分类

还有另一种浸润深度测量、分类方法如图5。Haggitt分类是在1985年由Haggitt等人提出的息肉中癌浸润深度分类系统。Haggitt level的适用范围一直存有争议，但2019版WHO消化系统肿瘤分类中对于带蒂病变的病理评估仍建议使用Haggitt分级。之前的研究显示，对于Haggitt 1-3级病变，如果没有其他组织学危险因素（组织学类型、脉管浸润、出芽等），其淋巴结转移率<1%，不需追加治疗。但近年的研究显示Haggitt 3级中以Haggitt线测量浸润深度 ≤1000um的病变淋巴结转移风险没有增加，但如果浸润深度≥3000u，则淋巴结转移风险显著增高（如图6）。因此个人理解对于带蒂息肉癌变的处理策略：Haggitt  0-2级为头部浸润，如无其他组织学风险，则不需要追加手术；Haggitt 3级的病变，若浸润深度＜1000um且无其他组织学风险，不需追加手术，若浸润深度≥1000um，则需参考其SM浸润深度、组织学评估淋巴结转移风险制定个体化策略。另外应注意到由于内镜下几乎均从蒂部切除息肉，因此有可能限制该分类的临床应用（部分Haggitt 3级的SM浸润深度不能评估）。

图6 Higgitt 分类与淋巴结转移风险

图7 Higgitt分级与内镜切除后策略（个人理解）

✳：需同时满足乳头状/管状腺癌、髓样癌、脉管浸润阴性、出芽1级

总之，准确的判定病变有蒂/无蒂（以内镜判定为主还是病理判断为主？），即是NPG还是PG是准确测量浸润深度距离的前提，同时也需要规范的内镜标本处理。

图8 巴黎分型的PG和NPG病变

图9 Is+IIc病变病例：NPG，从病变表面测量pT 1a（SM 200um），ly 0，v0

引文：

[1] 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组. 中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识.

[2] polypectomy and local resections of the colorectum structured reporting protocol 2nd edition.

[3] Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020;32(2):219-239.

[4] Kawachi H, Eishi Y, Ueno H, et al. A three-tier classification system based on the depth of submucosal invasion and budding/sprouting can improve the treatment strategy for T1 colorectal cancer: a retrospective multicenter study. Mod Pathol. 2015;28(6):872-879.

[5] Shaukat A, Kaltenbach T, Dominitz JA, et al. Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020;159(5):1916-1934.e2.

[6] Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.

[7] apanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary Publication]. J Anus Rectum Colon. 2019;3(4):175-195. Published 2019 Oct 30. 

[8] Hashiguchi Y, Muro K, Saito Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2020;25(1):1-42. 

[9] Ramirez M, Schierling S, Papaconstantinou HT, Thomas JS. Management of the malignant polyp. Clin Colon Rectal Surg. 2008;21(4):286-290.