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类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以全身多关节滑膜炎为主要病理特征的自身免疫性疾病，患病率0.5％～1.0％。常累及手足等外周关节，其次是颈椎。 上颈椎类风湿性关节炎( rheumatoid arthritis of upper cervical spine)并不少见，早期多无明显表现，后期可出现枕颈部疼痛，寰枢椎脱位或颅底凹陷情况下，枕颈部骨结构下沉可刺激C2神经根分支，可出现枕部放射性疼痛，通常在直立时加重而侧卧时减轻，部分患者因寰枢椎侧方脱位或旋转脱位伴头部偏斜。神经功能损害表现双手精细动作障碍、肌肉萎缩、步态不稳、四肢麻木乏力及平衡功能障碍可伴膀胱及肛门括约肌功能障碍。颅神经受压可出现吞咽困难，构音障碍，面部疼痛或感觉异常等表现，部分颅底凹陷患者还可因椎-基底动脉供血不足，表现为眩晕、晕厥、耳鸣、恶心呕吐、视力障碍及震颤等。延髓脑干受压致呼吸中枢功能障碍，可表现肺炎反复发作、呼吸浅快及通气不足、咳嗽能力下降、痰栓形成等，进而呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停，严重可猝死，根本原因是脊髓功能障碍影响呼吸肌功能。 寰、枢椎为轴承状关节，以枢椎的齿状突为轴心，寰椎旋转。齿状突的前缘紧靠寰椎前弓的后缘，齿状突后方紧贴横韧带，形成寰枢椎间关节。此外，寰枢椎两侧侧块间亦形成关节。寰枢关节与寰齿关节负担了头部差不多一半的旋转活动功能。翼状韧带由枕骨髁内缘斜行至齿状突,有限制头部活动的功能,而横韧囊将齿状突紧紧扣住在寰椎前弓,使寰椎不能向前或向后倾斜,寰椎与齿状突仅能发生一致的摇动。颈椎下部有5个脊椎,与其它脊椎的区别,是有二个关节：骨突关节及Lsuchka关节,后者在椎间盘外缘,又称神经中央关节(Neuro-central joint）这些关节与椎间盘也承担了头部一部分屈、伸、旋转及倾斜活动功能。椎动脉在颈部全程中紧靠Lushcka关节,于寰枕之间寰椎侧块后侧穿入硬膜。因此,椎间盘变性或寰枢椎脱位均可能压迫该动脉。
颈椎关节是具有滑囊的关节,与其它关节一样易患类风湿性关节炎,特别上部颈椎的骨骼、关节、关节囊以及韧带等组织,大多数病变发现在间盘的后外侧及前外侧。病理变化包括典型的破坏、新骨与纤维的形成，胶质的坏死以及血管翳的长入，故学者认为颈椎类风湿性关节炎大多数为破坏性病变。其侵蚀破坏的部位,见于齿状突及寰齿关节,椎体及椎间盘,韧带及肌肉。 病变多涉及到骨突关节及Lushcka关节,寰枢椎及其关节如发生破坏,则枢椎椎体与齿状突通过枕骨大孔向前上移位可能压迫脊髓,这种情况由于是侵蚀性破坏,故称为假性颅底凹陷。齿状突的后面破坏及横韧带的松弛可发生寰枢椎脱位3~5毫米。如寰枢关节有广泛破坏,齿状突后侧的韧带完全消失,则可发生较严重的寰枢椎脱位。椎体受到类风湿性炎症侵犯可导至椎体塌陷,椎间盘组织可能嵌入至椎体内。椎间盘也可能完全消失,X光检查发现间盘狭窄或椎体融合。 影像学表现 x线及CT：寰枢椎前向不稳：寰齿前间隙大于3mm。寰齿前间隙大于10mm提示脊髓受压风险较高。寰齿后间隙小于14mm提示神经系统受损。骨质破坏。MRI：可发现滑膜炎、血管翳及T2WI高信号的骨髓水肿。
早期采用合理的抗风湿治疗可延缓病情进展，当患者出现顽固性枕颈部疼痛及神经损害表现时，需及时手术干预，复位及稳定性重建是阻止神经功能恶化和改善预后的重要措施。早期寰枢椎脱位可行后路复位固定融合即可，当发展为难复性或不可复性寰枢椎脱位及颅底凹陷症时。需先行前路松解后再行固定融合。RA患者长期服用激素及抗类风湿性药物，普遍存在骨质疏松及免疫力低下，术前需全面评估患者全身情况以降低手术风险及手术并发症的发生率使患者获得良好预后。 上颈椎类风湿性关节炎( rheumatoid arthritis of upper cervical spine) [1]周鑫,倪斌,杨军.上颈椎类风湿性关节炎的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2020, 30(4):6 ；[2]梁克玉.颈椎类风湿性关节炎及其寰枢椎脱位[J].新医药通讯, 1978. |
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