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介绍  在入住重症监护病房的危重患者中，营养支持是常规治疗的一部分.营养支持旨在满足患者在疾病状态下的代谢需求，以维持正常的生理机能，防止机体耗尽其代谢储备，导致患者严重的骨骼肌萎缩和功能丧失。营养疗法对患者长期功能结局的潜在影响越来越受到临床医生、研究人员和患者的兴趣。然而，关于危重症期间营养支持的最佳剂量、时间和成分仍有很多未知数 .在为危重患者提供足够的营养支持方面可能构成重大挑战的一个复杂因素是胃肠道 （GI） 功能障碍的发生。胃肠道功能障碍在危重症期间很常见，可显著影响肠内营养物质的提供、随后的摄取和处理以及患者预后.在本综述中，我们将讨论危重症期间胃肠道功能障碍对营养支持的影响，并讨论胃肠道功能障碍期间的潜在营养策略。 重症监护中的胃肠道功能障碍的定义 虽然胃肠道功能障碍在危重患者中很常见，但重症监护中胃肠道功能障碍的确切发生率仍然未知。这主要是由于缺乏明确的定义和准确的诊断工具来评估胃肠道功能障碍。为了在常规临床实践中提供更好的工具定义胃肠道功能障碍，2012年提出了急性胃肠道损伤（AGI）评分.在最近的一项研究中，Reintam Blaser等人。更新了AGI评分并制定了胃肠道功能障碍评分（GIDS）。临床上可用的腹部症状，包括胃残余量、腹泻、肠梗阻症状、消化道出血和腹内压，用于评分系统，范围为 0 至 4 级。虽然该评分系统可以预测危重患者的死亡率，但它只关注临床实践中常规测量的胃肠道功能障碍症状，主要与动力紊乱有关。然而，ICU 相关胃肠道功能障碍的病理生理学和后续表现可能差异很大，原因不仅是胃肠道动力改变，还包括肠内营养消化和吸收受损、餐后肠内分泌反应改变以及肠黏膜完整性、肠系膜灌注和腹内压改变.这种巨大的异质性使得难以定义、识别和随后调整胃肠道功能障碍危重患者的治疗.尽管研究已经调查了生物标志物的潜在作用，例如在肠道上皮层中表达并在损伤期间释放的I-FAB（肠道脂肪酸结合蛋白）和瓜氨酸（由肠道肠细胞从谷氨酰胺转化而来），但许多生物标志物被证明在准确识别胃肠道功能障碍患者方面的能力有限，并且尚未进入常规临床实践.因此，仍然非常需要准确的生物标志物或工具来识别各种形式的胃肠道功能障碍。 胃肠道功能障碍和临床结局 胃肠道功能障碍（尤其是同时出现多种腹部症状时）与死亡率和发病率增加之间的联系已在前面描述过.目前尚不清楚胃肠道功能障碍是危重患者结局较差的原因，还是仅仅是疾病严重程度的标志。胃肠道功能障碍可能对患者预后产生负面影响的一种解释是，它可能限制为患者提供充分营养治疗的能力，并且严重胃肠道功能障碍患者的营养摄取和处理可能会受到干扰。在一项前瞻性观察性研究中，ICU 患者在 ICU 病程早期急性胃肠道损伤 （AGI） 分级较高，表明胃肠道功能障碍的严重程度增加，也摄入的卡路里更少.此外，较高的AGI等级和较低的热量摄入与28天死亡率增加有关。其他主要观察性研究表明，ICU 住院期间热量和蛋白质摄入不足与患者死亡率和发病率增加之间存在关联。因此，如果胃肠道功能障碍可能通过不良的营养处理影响患者的预后，有助于缓解或克服胃肠道功能障碍的有针对性的营养干预可能会改善危重症入院的临床结局。开发这种可能有影响力的干预措施需要更好地了解胃肠道功能障碍与营养处理之间的潜在机制和相互作用。 胃肠道功能障碍和营养处理 胃肠道功能障碍会对肠内营养的提供和摄取产生负面影响，导致危重患者的营养不良和不良结局。在这里，我们讨论了胃肠道功能障碍导致营养不良的主要机制。   胃肠动力紊乱 危重症期间的营养支持是根据计算或测量的热量和蛋白质需求设定营养目标，为个体患者量身定制的.然而，在日常临床实践中，提供的营养量往往低于规定的量.规定的营养量与提供的营养量之间的这种差距称为营养充足性，胃肠动力紊乱可能是营养充足性差的根本原因之一。胃排空延迟和高胃残余量 （GRV） 的发生是肠内营养中断的常见原因.在一项观察性研究中，高 GRV 是肠内营养中断的第二大常见原因（占 EN 中断的 17%），其次是腹泻的发生（占 EN 中断的 10%）.因此，与没有这些症状的患者相比，这些患者遭受了显著的热量和蛋白质缺乏。最近对增强与常规给予能量试验 （TARGET） 的方法事后分析调查了肠内营养期间胃肠道功能障碍的发生率。在这项研究中，胃肠道功能障碍被定义为GRV超过250毫升，几乎发生在所有患者（46%）中，并且在男性，年轻患者和病情较重的患者中更常见。与其他研究中的观察结果相比，有和没有胃肠道功能障碍的患者之间的卡路里输送量没有差异。虽然胃肠道动力紊乱可导致营养不足，但可以相对容易地识别，并且有不同的策略可以改善这些患者的营养治疗。这些干预措施将在后面讨论。 消化不良和吸收不良 除了胃肠蠕动紊乱外，胃肠道功能障碍也可能发生在营养消化和吸收水平上。早期使用同位素标记分子评估肠内营养摄取的研究表明，与健康对照组相比，危重患者对膳食葡萄糖、脂质和蛋白质的摄取受损.与胃肠道运动紊乱相反，消化不良和吸收不良经常发生隐匿性，因为缺乏评估营养摄取的现成测试。此外，对危重患者的生理研究表明，膳食氨基酸的摄取差异很大，例如，患者之间和随着时间的推移差异很大。此外，不同的营养类别可能会分别受到影响，因为膳食氨基酸的摄取受损不一定与葡萄糖摄取受损一致.最近，人们对膳食蛋白质的摄取和代谢越来越感兴趣。膳食蛋白质因其在危重疾病期间减轻骨骼肌萎缩和改善患者功能恢复的潜力而受到关注，尽管仍然缺乏强有力的前瞻性证据。查普尔等最近研究了蛋白质消化和吸收率以及膳食蛋白质对危重疾病骨骼肌蛋白质合成的后续贡献。使用通过幽门后饲管施用的内在标记蛋白质，他们可以评估健康受试者和危重患者的体内膳食蛋白质消化和吸收率。大约一半的膳食蛋白质出现在蛋白质消化和氨基酸吸收后的体循环中，并且在危重患者和健康对照之间没有显著差异。尽管蛋白质吸收率相似，但在危重患者中，餐后肌肉蛋白质合成的增加显著减弱。这些数据表明，在危重疾病期间，蛋白质吸收不良可能不像以前认为的那样严重，但它也提出了一个问题，即更高剂量的膳食蛋白质是否有利于克服肌肉蛋白质合成的迟钝反应。. 胃肠道功能障碍的代谢后果 除了营养的运动、消化和吸收外，胃肠道作为代谢和内分泌器官也活跃，涉及餐后营养处理。尽管还有很多未知数，但对胃肠道功能障碍的潜在代谢并发症的了解越来越多。这些例子包括观察到腹泻的发生与胆汁淤积的发生有关，胆汁淤积可能是通过肠-肝轴紊乱介导的。胆汁酸被认为是这种肠肝轴紊乱的潜在介质。胆汁酸在肝脏中产生，并在胆囊收缩后释放到肠道中。在危重疾病期间，胆囊收缩减弱，并与血浆胆汁酸水平升高和餐后成纤维细胞生长因子 19 （FGF19） 水平降低有关，FGF 19是一种肠道激素，通常负责抑制肝脏中胆汁酸的合成，以防止肝脏中胆汁酸的毒性水平.FGF19作为抑制肝脏胆汁酸合成的反馈回路机制的缺失可能解释了危重疾病期间观察到的血浆胆汁酸水平升高，这反过来又与更差的结果有关。胃肠道功能障碍也会影响肠道微生物组，肠道微生物组在危重患者中会发生各种变化。虽然肠道微生物组的改变与不良结果之间存在关联，包括更频繁的感染并发症甚至死亡，但这是一个新兴的研究领域，其临床影响尚不清楚。肠道内分泌系统的改变也可以被认为是胃肠道功能障碍的一种形式。一个例子是胰高血糖素样肽-1（GLP-1），这是一种刺激胰岛素分泌的肠道衍生激素，在危重患者中胰岛素分泌升高，是死亡和长期功能不良结局的预测指标。这些例子表明，胃肠道功能障碍的代谢后果超出了营养的提供和摄取。进一步探索潜在的病理生理机制可能有助于开发新的（营养）策略来恢复ICU患者的肠肝串扰，微生物组或肠道衍生的内分泌反应。 胃肠功能紊乱时的营养策略  为了减轻胃肠道功能紊乱的影响，有多种营养策略可帮助将其对营养提供和患者健康的影响降至最低（图 1）。我们将简要讨论在常规实践中支持这些策略的理由和证据。对于因消化道功能障碍而无法耐受较少肠内营养的患者，有人提出了每毫升肠内营养含有较高热量的高能量配方。在 TARGET 试验中，对普通 ICU 患者进行了普通营养（1.0 千卡/毫升）与高能量营养（1.5 千卡/毫升）的比较，结果发现高能量营养并没有提高重症患者的存活率。在一项事后分析中，对有或没有消化道功能障碍的患者进行了比较，与标准能量配方相比，能量密度配方并没有改善热量输送。最近的一项荟萃分析表明，较高的能量输送与消化道功能障碍和较大 GRV 的发生率显著增加有关。一项规模较小的生理学研究也证实了这一点，该研究表明，能量密度高的配方会导致更多的胃潴留，而不会改善能量输送或葡萄糖吸收。基于这些数据，可以得出结论，使用能量密度配方应慎重考虑，尤其是对于消化道功能障碍的重症患者。绕过胃的幽门后喂养是消化道功能障碍患者的另一种策略，尤其是在胃瘫且 GRVs 增加的情况下。在一项针对重度烧伤患者的回顾性观察研究中，与胃饲喂相比，通过幽门后饲管饲喂在能量和蛋白质输送方面的营养充足率更高。一项比较儿科重症监护室营养实践的观察性研究显示，与使用胃内喂养管的患者相比，使用胃后喂养管的患者获得的肠道摄入量更高。虽然胃内喂养通常是机械通气患者肠内营养最简单和首选的途径，但对于消化道功能障碍的患者，尤其是胃瘫患者，可以考虑采用幽门后喂养。旨在改善胃肠道蠕动的促动力疗法是改善重症患者营养输送的另一种选择。在上述 TARGET 试验的事后分析中，对胃肠道功能障碍患者使用促动力疗法甚至与生存率的提高有关。为克服胃肠道功能紊乱期间的营养吸收不良，提出的另一种策略是使用元素配方。元素配方是含有低聚肽或中链甘油三酯的营养配方，而不是其聚合对应物，因此被认为更容易被肠道吸收。在最近的一项随机对照试验中，脑损伤患者被随机分配使用元素配方或聚合配方 。与之前在普通重症监护室人群中进行的一项研究一致，使用元素饲料并没有导致更多的能量摄入，也没有导致更少的胃肠道功能障碍，即胃痉挛或腹泻。元素配方与聚合配方的实际吸收情况未作评估，仍是一个未决问题。最近在健康受试者中使用稳定同位素方法评估了单一氨基酸与完整蛋白质的吸收动力学。摄入游离氨基酸而非完整蛋白质会导致膳食中的氨基酸向血液循环中的全身释放量明显增加，并对全身而非骨骼肌的蛋白质代谢产生更强的净同化作用。这些元素评分吸收动力学的改善是否能使重症患者受益还有待研究。最后，间歇性喂食与持续性喂食最近也在研究之中，因为间歇性喂食可能更接近健康情况下的营养输送，并能刺激正常的餐后生理反应。然而，与连续喂食相比，间歇喂食的胃不耐受发生率相似，而且并没有增加血浆氨基酸的营养输送。
结论 胃肠功能紊乱在重症患者中很常见，会对营养输送、吸收和处理产生负面影响。在为患有胃肠道功能障碍的重症患者提供营养支持时，应考虑到这一点，但由于胃肠道功能障碍的表现不尽相同，且缺乏明确的定义和准确、常规的检测方法，这对重症监护室的临床医生来说是一个巨大的挑战。目前已有一些克服消化道功能障碍的策略，但仍需进一步研究新的诊断和治疗策略及其对临床和患者相关结果的影响。 一 对于危重病期间的胃肠功能紊乱，目前还缺乏明确统一的定义。 二 胃肠道（GI）功能障碍对营养治疗的影响可通过胃肠道蠕动的变化、营养物质消化和吸收的紊乱以及肠道新陈代谢的改变来介导。 三 目前正在研究各种配方（能量密集型、元素型）、幽门后喂养、促动力喂养和间歇喂养，并取得了不同的成功。 来源：Nutritional strategies during gastrointestinal dysfunction Curr Opin Crit Care 2023, 29:354–359 DOI:10.1097/MCC.0000000000001052 |
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