辨治慢性顽固性便秘？试试这个杀手锏

健脾疏肝在慢性顽固性便秘治疗中的应用

作者/叶柳忠

我自己这么多年来在英国的行医过程当中，碰到了不少跟便秘有关系的一些病症。有的是直接以便秘为主诉来找我的，但这类病人比较少，更多的是以其他临床症状为主诉来找我诊治的，有的便秘的症状轻比较容易治，但有的顽固性的还是比较难治的。

在我个人的观察当中，慢性的、顽固性的便秘，往往是一种复合型的病机，其中相当多一部分的是以脾虚为基础病机的。

在这种脾虚为基础病机的基础上，它还可以合并湿阻、肝郁。因为我们知道木克土，这个木的关系也非常明显。

还有一些女性病人，她们在脾虚的时候还存在一些血虚，有时候还存在一些阴虚的情况，完全是一种各类型夹杂的情况，你要辨治起来确实不是那么容易的。

我个人对便秘的认识也是在逐步的迭代更新当中，到目前也并不是一个完全定论的一个状态，但是通过寻真的精细化辨证，对一些慢性、顽固性的便秘有我自己的一些思考，今天就做一个抛砖引玉，希望能对大家临床治疗慢性难治性便秘带来一些新的思考和解决办法。

一、纯脾虚型便秘

这类的病人最大的特点就是叫“久秘无苦”，就是病人可以很多天不大便，可能是7到10天都不大便，可是他完全没有不舒服，他没有便意。第一个突出的特点是没有便意，一点排便的便意都没有，第二它甚至连腹胀、肚子坠胀那种感觉都没有。这种病例就是“久秘无苦”。

你看到这一类的病人的时候，你要去问什么？要问他大便的性状。如果他10天不解大便，一个星期不解大便，可是他的大便不是硬的像石头一样的那种大便，它是细软便，还很难解出来的情况。

而且这一类的病人多数来讲你可以看到它是一个胖大舌的，颜色比较淡，如果它合并湿，还有比较白腻的苔，同时这类病人你去摸它的腹部，腹诊腹部是没有紧张的，整个腹是软塌塌的，没有特别的那种气胀堵塞的一个实症的表现，腹部是一种虚证的一个触感。这种病人多数来讲是纯脾虚的便秘，对于这一类的病人来讲，健脾是一个非常重要的点。

他们如果没有合并其他的一些辨证类型的话，我们就用健脾的药就很好，比如说给他用归脾汤或者归脾汤合补中益气这一类的，它都能很好的解决便秘问题。

实际上单纯脾虚病人的便秘其实临床上还是多的，但很多时候是合并其他的一些证型，那这时候单纯用归脾汤或者补中益气，效果就不好了。

二、肝郁脾虚型便秘

第二类最常见的顽固性的便秘，就是肝郁脾虚的便秘。这种便秘就在“久秘无苦”的基础上，它可能还会存在腹胀、肚子不舒服的情况。

这类人还有个很突出的症状就是往往跟情绪有关系，他是特别挑厕所的人。这种人比如说他到了外面去旅游度假的时候，他会经常跟你说：“我出去旅游度假，我就没有大便了，我回到家我大便就来了”。这种情况就是特别的典型的情绪紧张型的人，又合并有脾虚的。

还有一部分病人可能就是跟她月经期是有关系的，到月经前的时候，她大便就会便秘了，这个时候往往提示它就是一种脾虚、肝郁的一个状态比较明显。

另外一种表现是她平常是便秘的，到了月经前的时候，它会拉肚子或者行经期间拉肚子，这种倒过来的情况其实也是肝郁脾虚的一种便秘的状态。

这类患者的便质特点就是特别突出的前干后稀或前干后软的便。它是刚开始的时候是一种干的，或者是一种头比较粗，解出来稍微有点困难的便，但是它后面解出来的基本上都是属于那种烂软的便或者是不稀但至少也是软烂为主的这种软细的便，它就是一个肝郁和脾虚的复合型。

对这类病人除了要给他用健脾的这种思路外，其实还要合并疏肝的思路，就是这个时候可以用上比如说逍遥、柴胡疏肝这一类的方子进去，对它的效果会更好一些。

三、注意与合并阴虚的鉴别

讲到这种前干后软的这种便，我们还要注意鉴别诊断。有一部分病人它的便质是前干后软的便，但是它未必就一定是肝郁的便秘。

这种病人它可能存在肝郁，还有另外一种就是脾虚夹湿合并有阴虚的病人，这一类的病人他除了前面的这种大便偏干以外，还会合并一些阴虚的表现。

一个是他舌象上面会有存在阴虚的舌象，比如说看到了有剥苔、草莓的这种红点，还有一种嫩舌的一个表现出来。第二，这个病人会存在比如说晚上有盗汗、夜热、手脚热，早上醒过来的时候特别口渴或者手脚伸出被子外面去，这一类的有阴虚的表现。

多数来讲这一类的病人都是有失血史的女性的病人或者是更年期前后的女性病人，她们可能就会存在这两种状态的合并的情况，也是比较常见的。

那实际上我们讲的慢性的便秘，它可能是存在着脾虚、气郁、湿阻还有阴虚几样的合并在一起的状态。

三、病案举例

应该是在五六年前，我的寻真疗法才刚刚开始积累还没有成一个系统的时候，当时还在积累一些相关经验和病例的时候，碰到这么一个病人。

当这个病人来的时候，他就是一个典型的腹胀、反酸，然后夜热、盗汗、潮热都有，只有大便是干的。

这个病人他当年来找我的时候，他说是糖尿病的并发症多年了，他的这种大便每天要吃三包西医给他的润肠通便药都解不出来，有的时候要一个星期以后才能解。

我第一个星期，按照阴虚便秘的方法给他调了以后，接下来给他处了一个方子，就是用养阴滋阴、清热通便的一个思路下去，第一个星期的大便排的特别好，可是接下来就挠头了。

他就是完全的没便意，而且解出来特别软细的便。那一段时间基本上把所有的思路都用过了，最后才落脚到给他补脾。

当时的突破点就是腹诊时，他腹部摸不到那种硬的、紧张的那种体征，而是一种松软的体征。

我就尝试给他补大横和太白，在补的时候听到了特别明显的一个肠鸣音。这时我恍然大悟了：原来他之前是有阴虚的，可是现在他已经完全是脾虚便秘的一个状态了。

后来我就给他用补脾补气通便的方法，用了大量的白术，就是枳术丸这一类思路，它的大便最后就顺通下来了。而且十多年的这种慢性便秘，在两三个星期的这种调整以后，它就完全通畅了。

所以这就我说的，实际上便秘临床辨证的时候，最难的实际上就是拿捏和辨证鉴别诊断脾虚、肝郁、湿阻和阴虚这几类合并在一起的复杂状态的时候，我们以什么为主？

杀手锏：腹诊+应验治疗

这个里面就是用寻真的方法去看腹诊：

第一，通过腹的松软度及腹部相关穴位去判断虚实；

第二，通过揉腹部的穴位以及远端的穴位来判断它的虚实状态：即在穴位上给予顺逆时针的揉按，顺时针为泻法，逆时针为补法。然后，看这腹部的肠蠕动以及肠鸣音的活跃度，来判断该穴位是否是最相关的病机，是我们便秘诊疗的一个杀手锏。

把这个应验治疗的方法用的好，咱们这个处方下去，可以说叫做百发百中，效果是非常好的，要比我们在临床上反复的摸索和那个要来的更快速、快捷，效果也好。

同时你根据应验治疗结果来下针，给病人用不同的针，对不同的病机的处方的这个穴位，也能达到非常好的临床疗效。

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