自拟五藤四味对苓术汤治痹验案二则

来源｜中国中医药报

文｜甘肃省宁县第二人民医院 李怀民 

风湿痹症主要累及筋脉、肌肉、关节、骨骼等部位，肝藏血、主筋，肾主精、主骨，脾统血、主肌肉四肢，筋骨有赖于肝肾精血之充养，又赖肾中阳气之温煦，肝肾不足，脾失健运，精血不足，正气亏虚，风寒湿热毒邪侵袭，痰瘀气滞，合而为痹。笔者在临证中，以自拟五藤四味对苓术汤加减治疗痹症效果良好。

案一

患者，男，47岁，农民。主述：左髋部反复疼痛3年，加重2月且伴膝关节疼痛。曾在某医院被诊断为强直性脊柱炎。刻下：精神萎靡，双髋、双膝部肿痛，皮色正常，微热，行走困难，身重，微恶寒，口渴不欲饮，小便黄，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉浮滑数。

诊断：强直性脊柱炎（风热袭络，湿热下注，气血凝滞）。

治法：祛风除湿，清热消肿蠲痹，活血通络。

方用五藤四味对苓术汤加减：青风藤20g，海风藤20g，络石藤20g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，女贞子30g，菟丝子15g，川续断15g，桑寄生30g，土茯苓30g，薏苡仁30g，白芍30g，炒白术30g，莪术15g，木瓜20g，威灵仙20g，川牛膝20g，黄芪30g。14剂，水煎服，1日3次，每次200ml。服药7天后，膝部肿痛有所减轻。再服7剂，膝关节肿痛明显减轻，继续服药1周后病情明显好转，嘱原方继服，巩固疗效。

案二

患者，女，56岁，农民。主述：双手指关节肿痛反复发作5年余，近2月关节疼痛加重。手关节轻度变形，掌指关节、指间关节肿胀、触痛明显，晨起手关节发僵。刻下：面色晦暗，神疲乏力，头晕耳鸣，心悸失眠，腰膝酸软，大便干结，舌淡，舌边有瘀点，苔白腻，脉沉细涩。手关节X线片提示类风湿性关节炎改变，类风湿因子（RF）阳性，CRP阳性，血沉：36mm/h。

诊断：类风湿性关节炎（肝肾两亏，气血虚弱，痰瘀阻络）。

治法：补肝肾，益气血，祛瘀化痰通络。

方用五藤四味对苓术汤加减：青风藤20g，海风藤20g，络石藤20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，雷公藤10g，女贞子30g，菟丝子30g，川续断20g，桑寄生30g，土茯苓30g，薏苡仁30g，白芷15g，炒白术30g，莪术15g，徐长卿15g，威灵仙15g。14剂，水煎服，1日3次，每次200ml。服药7剂后双手关节肿痛明显减轻，再服7剂后关节肿痛消失，活动自如，复查CRP阴性，血沉：20mm/h。嘱原方继服7剂，巩固治疗。

按 强直性脊柱炎和类风湿性关节炎均为属中医“痹症”范畴，临床治疗按“虚邪瘀”辨证，治疗当杂合以治：扶正、祛邪、化瘀。方用菟丝子、女贞子桑、寄生、续断等补肝肾、强筋骨；白术、白芍、鸡血藤等健脾益气养血；土茯苓、薏苡仁散寒祛湿；忍冬藤清热解毒、疏风通络，清络中之热；青风藤治关节肿大，镇痛之功显著；海风藤祛络中之风，善治游走性关节痛；络石藤散络中之寒；鸡血藤养络中之血；威灵仙宣通十二经络，善走而不守；白芍养肝柔肝、养血濡筋，又缓急止痛、通利脉络，筋有所生，肝有所养，是治本也；川牛膝补肝肾、强筋骨、活血舒筋；黄芪补气健脾、利水消肿、行滞通痹，《本经逢源》载“性虽温补，而能通调血脉，流行经脉，可无拟于雍滞也”；土茯苓性平味甘淡，入肝、胃两经，具有解毒、除湿、利关节之功能，《本草纲目》谓“强筋骨，去风湿，利关节……治拘挛骨痛”，湿浊瘀阻经脉而致骨节肿痛，应予搜剔湿热蕴毒，故取土茯苓祛风湿、利筋骨。以上诸药合用扶正、祛邪、祛瘀，疗效甚好。

方中菟丝子是一味阴阳并补之品，擅长补肾益精，助阴而不腻，温阳而不燥。首届国医大师、南通市中医院主任医师朱良春用其治疗类风湿性关节炎，其在临床中观察得知，在常规辨证治疗的基础上加30~50克菟丝子就能明显消肿止痛，能显著促进类风湿因子转阴。女贞子味甘、性凉，补益肝肾、滋阴清热、明目乌发。《本草蒙筌》谓其“黑发黑须，强筋强力，安五脏，补中气，除百病，养精神”。朱良春从长期实践中观察到女贞子有清热蠲痹之功，非苦寒之品所能及。菟丝子、女贞子、续断、桑寄生四味对药补肝肾、强筋骨、壮腰膝、通血脉、祛风湿以解决正气亏虚的问题。

《素问》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。”可见风邪为六淫病邪的主要致病因素，凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体。风性善行而数变，风气内动，“内生五邪”亦可致病。《本草纲目》谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功。”《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”所以临床常选用青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤等藤类风药祛风除湿、养血活血、通络止痛以祛邪。对于筋脉、肌肉、关节、骨骼等痹症疼痛可以作为基础方加减治疗，临床效果明显。

《神农本草经》言“白术味苦、温，主风寒湿痹、死肌、痉、疸”。治痹当重用白术，其次它还能健脾、燥湿、和胃，治疗脾胃诸症。正如明代大医周慎斋所云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。'补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众。”