肺结节5大分型与病理特征，一文理清！

*仅供医学专业人士阅读参考

肺结节的临床影像特征及最新研究进展

 

整理 | 砍树

学界曾经认为肺部的实性结节与肺癌密切相关，然而随着临床和基础研究的深入，发现了非实性结节或部分实性结节恶性的可能性比实性结节更高。即亚实性结节或者非实性结节与恶性病变的话相关性更强。

随着学科发展，学界对肺结节的研究也越来越细化和深入，也有越来越多的指南、共识发布。这些指南和共识的更新，也说明了肺结节受到了多个学科的关注。下面就让我们一起来跟着《常见肺部疾病与影像解析》课程中安徽医科大学第一附属医院费广鹤主任医师一起来学习肺结节相关的要点吧！

一

肺结节临床特征

肺结节的定义：影像学表现为直径<3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

  肺结节的分类：

根据肺结节数目分类：

• 孤立性肺结节：多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径3 cm 且周围被含气肺组织包绕的软组织。

• 多发性肺结节：常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节

根据专家共识结节大小分类 :

• 肺结节：<30 mm

• 小结节：5 mm <直径<10 mm

• 微小结节：直径<5mm

根据肺结节密度分类及恶性概率分类：结节的密度和良恶性相关，所以该重分类更为重要。

• 实性结节（图1）

其内全部是软组织密度的结节，密度均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。常见于良性肉芽肿、局部廉痕肺内淋巴结、原发恶性肿瘤.转移瘤等。

图1 实性结节

• 磨玻璃密度结节

均匀的磨砂状阴影，密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。常见于出血、炎症浸润、非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS）等。

图2 磨玻璃密度结节

• 部分实性结节

其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。可伴有空泡征、支气管造影征或微结节。在恶性结节中，部分实行结节占比高达63%。

图3 部分实性结节

不同影像学方式肺结节检出率及恶性率的差异（图4）：

图4 不同筛查手段的检出率

综合考虑检出的阳性率和敏感性以及辐射量，肺结节筛查首选低剂量CT。

  国内外肺结节发病现状：

我国肺结节高发的年龄的分布是40岁-60岁，国外高发年龄为是 70 岁-90 岁（图5）。我国肺结节高发的年龄相比国外提前了接近20年，呈现发病年轻化的状态。

图5 国内外肺结节检出年龄分布

而对比不同性别，在<40岁的人群中，女性肺结节检出率比男性高（ 35.6% vs.33.4%，P= 0.002），且女性微小结节肺癌发生率明显高于男性（图6、图7）。

图6 国内外肺结节检出的性别、年龄分布

图7 女性恶性肺结节相关研究

值得注意的是，不吸烟的患者肺结节的发生率比我们过去想象的要高。

  肺结节的自然转归：

25-35%的肺结节是一过性的，常常为感染或炎性病变，可自然消失或抗感染治疗后吸收。经CT筛查持续存在（SSNs ）很可能是恶性病变。持续存在的GGNs良性可能达25%，其余75%为浸润前到浸润后的周围性腺癌。

二

微小肺腺癌病理分型与预后

国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合制定了2015年肺腺癌的国际多学科新分类，标志着肺腺癌从单纯的形态学诊断转化到多学科协作综合性诊断，极大地提高了诊断准确率。

浸润前病变

  不典型腺瘤样增生（AAH）

• 指肺内小的（<5mm）、局限性的、型肺泡细胞和/或Clara细胞增生性病变。

• 细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，细胞轻-中度非典型，“图钉”样，细胞间有距离。

• AAH与AIS可能是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。

  原位腺癌（AIS）

• 癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集。

微漫润性腺癌（MIA）

  MIA是指一类小的（≤3cm）局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的最大直径≤5mm。如果存在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计算。

  MIA浸润成分的判断指标：

• 出现在原位癌贴壁生长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳头状或实性类型。

• 癌细胞浸润肌纤维母细胞间质。

• MIA通常是非黏液性，黏液性MIA罕见。

• MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率几乎达100%。

• MIA是临床诊断和鉴别诊断把控的关键点。

漫润性腺癌及亚组织学分型（MA）

  浸润性腺癌，贴壁为主型（LPA）

• 形态学与AIS和MIA相似，但至少一个视野下浸润癌成分最大直径>5mm。

• 若肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜，或者出现肿瘤性坏死，也诊断为LPA。

• 1期的LPA预后较好，5年无复发率达99%。

  浸润性腺癌，腺泡为主型（APA）

• 肿瘤主要成分为具有中心管腔的图形或卵图形腺体。

• 具有筛状结构的腺癌。

  浸润性腺癌，乳头为主型（PPA）

• 主要由具有纤维血管轴心的分技乳头构成。

• 若腺癌呈贴壁生长而肺泡腔内充满乳头结构也归类为乳头状腺癌。

  浸润性腺癌，微乳头为主型（ MPA ）

• 肿瘤细胞形成无纤维血管轴心的乳头细胞族，与肺泡壁连接或彼此分离，或呈环样腺样结构“漂浮”在肺泡间隙内，预后差。

  实体为主型腺癌，伴黏液产生

• 主要由片状多角形细胞组成，缺乏可辨认的腺体结构

浸润性腺癌变型（IAC）

  浸润性粘液腺癌

• 相当于以前的黏液型BAC，肿瘤由含有粘液的杯状细胞或柱状细胞组成。

• 瘤细胞可呈贴壁生长、腺泡、乳头、微乳头、以及实性结构等混合。

• 浸润性粘液腺癌常呈多中心、多肺叶或双侧肺累及。

  胶样腺癌

• 胶样腺癌亦即黏液癌或粘液腺癌

• 新分类将罕见的黏液性囊腺癌也归类为胶样腺癌。

  胎儿型腺癌

• 多见于年轻患者，表现为类似胎儿肺小管、富于糖原的、无纤毛细胞组成的小管而形成的腺样结构。

• 大多数胎儿型腺癌为低级别，预后较好，少数病例为高级别。

  肠型腺癌

• 新增加的一种肺癌变型，具有结直肠腺癌的一些形态学和免疫组化特征。

• 免疫组化染色至少表达1种肠型分化标记

病理上区分原位癌与微浸润腺癌有重大的临床意义，过去的 TNM 分期是不够的。

由于篇幅原因，本文仅整理了课程的要点部分，还有更多的讲解细节，以及肺结节恶性影像学特征诊断要点、肺结节临床+病理+影像评估模式、基于新兴技术的肺结节多组学诊断策略都在课程视频中哦~