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最近，我引用好友王生成公众号文章《医生这张离谱的处方，看得我胆战心惊！》，截止到今天上午7时，阅读量已突破14440，在头条号则是突破1.6万，而且评论超过140。大多数评论都对这种乱开药的行为表达谴责和批评，也有些网友不相信这是事实，如下面几个：
正好，本周我见到了王生成医生，他现在正在杭城某家医院进修，我问起这个故事是不是真实发生的，他告诉我确实是发生在家人身上，诊所是离家不远的一个诊所。这事无须编造，现实比这个可能还要可怕。 去年我和一位医疗圈的某微博大V见过一次面，她和我说起在南方某一线城市的一家省级妇幼保健院，就在10多年前给幼儿用药，动不动就会用到顶级超广谱的药物--碳青酶烯类药物（包括亚胺培南、美罗培南）。当时，听得我眼镜差点掉下来，太离谱了，据说这家医院当时还是全国排名前三的妇幼医院。 我给大家稍微解释一下，细菌感染如果是轻症的或者说敏感细菌，就相当于步兵进攻，那我们也用步兵去防御和消灭敌人，最多用一些大炮坦克去对付。如果是重症的或者怀疑是耐药的细菌感染，就相当于对方用导弹、飞机来进攻，我们也要升级一下武器，也要用导弹和飞机来对抗。 但是如果是轻症感染，我们就用碳青酶烯类药物，那就相当于要用原子弹去消灭步兵或坦克。的确，你可以消灭细菌，但是一来费用高，二来对病人伤害大，在杀灭致病菌的同时可能把体内正常菌群也消灭了，三来药物的不良反应。接下来可能会面对肠道菌群失调、二重感染等等问题。 我们国家曾经有一段时间，抗菌素管理极度混乱，既没有分级管理，也没有科学方法管理，什么超适应证、联合用药、围手术期不合理用药等等问题在临床中长期存在。大概在15年前左右，先是从围手术期不合理用药入手进行整顿，根据手术类型选择用药品种、用药时间、给药方式等等做出了一系列规范。 紧接着，国家又出台了考核抗菌素合理使用的抗菌素每日限定剂量（简称DDD）管理，规定综合性医院不能超过40（至于这个数值是如何来的，不得而知）,呼吸科不超过100。当时某些医院的数值是60，甚至80,呼吸科120，某些组可以达到180。
但是红线划在那里，而且是纳入公立医院考核指标的，因此，每家医院的管理者都绞尽脑汁地去想办法控制。从将抗菌素进行分类管理和合理使用宣教，到抗菌素合理使用的考试，到特殊使用级抗菌素采取抗菌素专家小组审批制度，再到联合使用抗菌素也采取审批，最后再与医疗组和医生收入挂钩。 正是采取了这些一系列的措施，我们在近10年中取得了很大的进步，公立医院抗菌素使用的目标管理在多数医院都能达标。当然，我们进一步提升的空间还是有的，例如，肺炎的疗程问题，我们国内的医生根据教科书所进行的用药疗程，以及一些医生错误地根据影像吸收情况进行过长疗程的治疗，对于一些无症状的考虑良性肺部结节给予2-3周的抗菌素治疗。 还有联合用药，对于肺炎，常常使用ß内酰胺药物联合大环内酯内（或）氟喹诺酮类药物，其实多数情况下也是错误的。这样的用药习惯和临床思维还在临床上广泛存在。 当然，除了公立医院在抗菌素管理上还需要更上层楼，现在的重灾区是那些监管部门比较难以进行管理的诊所和民营或私立医院。比如诊所的这种处方单现在在公立医院是不可能通过药剂科的，但是在诊所却能大行其道。 抗菌素管理的优化，不仅仅是DDD值，更重要是提升临床医生的临床微生物思维，改进微生物诊断方法，关注用药的合理性，定期进行抗菌素使用的科室内和医院内点评与交流。 举一个简单的例子，是不是我们培养出来的细菌都要用抗菌素？是不是只要是培养出耐药的细菌都要用广谱抗菌素？这个问题困扰着很多医生。例如10多年前我们看到痰培养白念珠菌可能就会用氟康唑，但现在我们知道，如果白念珠菌很少引起肺部感染，如果没有多种培养到白念（如大便培养和尿培养），是不需要全身给予抗真菌药物的。还有鲍曼不动杆菌作为一种常见的定植菌，多数情况下特别是病人病情稳定，没有感染证据的情况下也是不需要广谱抗菌素。 有一个我关注的公众号“磁湖布医”推荐大家关注一下，里面有不少关注合理使用抗菌素的文章，我帮大家收集整理如下。说实话，我也有很多认识上的不足，也需要不断学习及在临床实践中改进和提高，希望能与大家共勉。 |
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