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20%的脑卒中为出血性，蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)和脑内出血各占10%。大多数自发性SAH都是由囊性动脉瘤破裂导致。其他原因包括：隐匿性创伤、动静脉畸形/瘘、血管炎、颅内动脉夹层、淀粉样血管病、出血倾向和使用违禁药品(特别是可卡因和苯丙胺类)。本文将总结动脉瘤性SAH的流行病学和危险因素。 一篇系统评价/meta分析显示，在所有研究期间，动脉瘤性SAH的全球总体粗发病率为7.9/100,000人年。从时间趋势看，2010年SAH发病率为6.1/100,000人年，较1980年的10.2/100,000人年有所下降。
动脉瘤性SAH的发病率存在地域差异。2010年北美洲的发病率为6.9/100,000人年，澳大利亚/新西兰的发病率与之相近(7.4/100,000人年)。日本报道的要高得多(28/100,000人年)，而日本以外的亚洲地区(3.7/100,000人年)以及南美洲和中美洲则较低(5.1/100,000人年)。在瑞士国家数据库2009-2014年间录入的患者中，SAH的发病率为3.7/100,000人年。动脉瘤破裂的平均年龄为50-55岁。虽然大多数动脉瘤性SAH发生在40-60岁人群中，但小儿和老人也可发生。美国黑人的风险似乎高于美国白人。女性动脉瘤性SAH的发病率略高于男性，这可能与激素状态有关。一篇meta分析纳入了9项前瞻性研究、评估了9940例患者颅内动脉瘤的危险因素和破裂发生率，结果发现女性患者的破裂发生率更高(1% vs 0.7%，HR 1.43，95% CI1.1-1.9)。在校正了动脉瘤破裂的其他相关危险因素后，女性患者的破裂发生率仍然更高。AH的危险因素与动脉瘤的解剖学特征及患者因素相关。高血压、吸烟和家族史是最常见的危险因素，许多危险因素都可以改变。 大多数SAH都是由颅内动脉瘤破裂引起。动脉瘤的大小和位置均会影响其破裂风险。在可预防的SAH危险因素中，吸烟似乎最为重要。各项纵向和病例对照研究发现，当前吸烟的相对危险度为2-7。重度吸烟者发生SAH的风险高于轻度吸烟者，而戒烟者的SAH风险会逐渐降低。一项队列研究提示，吸烟对女性的影响高于男性，而且高血压和吸烟会相互作用产生联合风险，其影响强于这两个因素独立影响之和。高血压也是SAH的主要危险因素。一篇共纳入3936例SAH患者的系统评价发现，高血压在纵向研究(RR 2.5，95%CI 2.0-3.1)和病例对照研究(OR 2.6，95%CI 2.0-3.1)中均与SAH风险有显著关联。大多数动脉瘤性SAH中，遗传不是主要决定因素。但一些相对罕见的遗传性疾病可增加脑动脉瘤和SAH的风险，包括常染色体显性遗传性多囊肾、糖皮质激素可治性醛固酮增多症和埃勒斯-当洛斯综合征。在没有这些遗传病的个体中，SAH家族史也可增加SAH的风险。例如，一项病例对照研究发现，与对照组相比，有SAH家族史者发生SAH的比值比为4.0(95%CI 2.0-8.0)。同样，另一项研究发现，SAH患者一级亲属的SAH风险是一般人群的3-5倍。相较于没有脑动脉瘤家族史的患者，有家族史者的未破裂动脉瘤更可能发生破裂。因此，或许应该为一些患者的家族成员筛查脑动脉瘤。SAH的遗传易感性似乎存在异质性，研究者在多个SAH患者家庭中发现了多条染色体上的许多基因参与。部分家族性SAH谱系通常为常染色体显性遗传，而其他则更常为常染色体隐性遗传或多因素遗传。一项研究发现有家族性SAH的2个连续世代中存在遗传早现证据，受累亲代SAH的发病年龄明显大于受累子代(55.2岁 vs 35.4岁)。SAH家族易感性也可能不是遗传因素导致，而是源于环境因素及其他共有的危险因素。中至重度饮酒似乎会增加SAH的风险。一篇系统评价显示，在纵向研究(RR 2.1，95%CI 1.5-2.8)和病例对照研究(OR 1.5，95%CI 1.3-1.8)中，过量饮酒均是SAH的显著危险因素。这一关联在后续一篇meta分析中得到了证实，该分析还发现线性剂量反应关系的证据。一些病例对照研究发现，食欲抑制剂中的苯丙醇胺(感冒药中可能也有)似乎是女性发生出血性脑卒中(包括脑内出血和SAH)的独立危险因素。含咖啡因的药物也与SAH相关。甲基苯丙胺和可卡因滥用也与动脉瘤性和非动脉瘤性SAH相关。在一项研究中，使用甲基苯丙胺与临床表现更严重和结局更差相关。同样，一项研究发现，近期使用可卡因与再出血率和院内死亡率较高相关。女性在动脉瘤患者中的比例较高，占54%-61%。这种性别差异只见于年龄较大者(>50岁)，因此有人提出激素对SAH的风险有一定影响。在一项病例对照研究中，无吸烟和高血压史的绝经前女性与年龄匹配的绝经后女性相比，发生SAH的风险更低(OR 0.24)。一项研究对护士健康研究(Nurses' Health Study)的数据进行分析后显示，生育寿命(reproductive life span)较短和过早绝经(<45岁)与SAH风险升高相关。此外，使用雌激素替代治疗与绝经后女性的SAH风险下降相关(OR 0.47)。其他观察性研究也发现，接受雌激素替代治疗者风险降低[17,59,60]；但纳入90,000多例参与者的女性健康行动研究(Women's Health Initiative Study)显示，报告正在接受激素替代治疗的女性发生SAH的风险更高(RR 1.6)。一项病例对照研究观察到SAH风险与反复分娩之间存在关联，这或许也可通过激素作用解释；每增加1次产次均可使风险增加(OR=1.34)。然而，并不是每项研究都观察到了这种关联，妊娠和分娩期间的身体和环境因素也可能会影响SAH风险。一些研究检验了SAH风险与使用激素避孕药之间的相关性，但未得到一致结果。关于抗凝药或抗血小板治疗是否会增加动脉瘤破裂的风险，相关数据有限且不一致。大多数观察性数据显示，抗凝药和抗血小板治疗会使SAH风险轻度增加；但一项研究发现，长期使用阿司匹林具有保护作用(OR 0.63)。一篇纳入7项研究的系统评价发现，短期(＜3个月)使用阿司匹林与SAH风险相关，但没有发现SAH风险与长期使用阿司匹林相关。抗凝治疗确实有加重SAH的可能。胆固醇水平、他汀类药物的使用与缺血性或出血性脑血管事件风险之间的关系比较复杂。使用他汀类药物可降低所有脑血管事件和缺血性脑血管事件的总体风险，但人们也担心低胆固醇水平和使用他汀类药物可能增加脑内出血的风险。一篇系统评价显示，总胆固醇水平升高可能会增加男性的SAH风险(RR 1.33)。一项病例对照研究发现，当前使用他汀类药物与SAH风险之间并没有显著关联，但近期停用他汀类药物会增加SAH的风险。然而，受停用他汀类药物影响最大的是同时也停用降压药的患者。发病机制大多数动脉瘤性SAH的原因都是囊性动脉瘤破裂。囊性动脉瘤是一种获得性而非先天性病变。流行病学研究提示大多数动脉瘤不会破裂。颅内囊性动脉瘤的总患病率为3%-5%，而动脉瘤性SAH的估计发生率为3-25例/100,000人，在北美洲每年约有30,000人受累。只有一部分病例在SAH发生前有急性触发事件，大多数病例在发生时没有可识别的触发因素；部分动脉瘤破裂发生在睡眠时。强体力活动是SAH的触发因素之一。一项关于338例SAH患者的病例交叉研究发现，发生SAH前的2个小时与前一日同一时段的2个小时相比，患者更有可能进行了中等或更强度体力活动(OR 2.7，95%CI 1.6-4.6)。血压急剧升高可能是体力活动触发SAH的机制，其可能也在咖啡因摄入、急性发怒或惊恐以及性活动触发SAH的机制中发挥着作用。目前还没有充分的证据表明造成精神压力的生活事件可以触发SAH。 在动脉压的作用下，动脉瘤破裂会使血液直接进入脑脊液。血液在脑脊液中快速扩散，迅速升高颅内压。根据动脉瘤的位置，血液通常会扩散入脑室内，但也可扩散进入脑实质，在极少数情况下还可进入硬膜下隙。出血通常仅持续数秒，但再出血很常见，且通常发生在发病第1日内。除了再出血以外，动脉瘤破裂后的继发性事件也可促发脑损伤和不良结局：- SAH后脑积水的原因可能是血液产物或粘连物造成的脑脊液流动梗阻，也可能是蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收减少。前者是急性并发症；后者往往在2周后或更迟发生，并且更可能与分流依赖相关。
- 血管痉挛的原因可能是蛛网膜下腔血凝块溶解过程中产生了致痉物质，此类物质可导致血管内皮损伤和平滑肌收缩。血管内皮细胞可产生一氧化氮，该物质可通过调节血管张力来扩张脑部血管；而血管内皮细胞损伤可能会干扰一氧化氮的生成，导致血管收缩和损害血管对扩张剂的反应。此外，强效血管收缩因子内皮素的释放增加可能在诱导SAH后脑血管痉挛中发挥着重要作用。血管痉挛进而可导致区域性脑灌注不足以及迟发性脑缺血和脑梗死。
- 多种因素可导致颅内压增高，包括出血量、急性脑积水、出血或缺血后的反应性充血及脑部远端小动脉扩张。
流行病学
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的发生率估计为3-25例/100,000人，似乎存在地域差异。大多数动脉瘤性SAH发生在40-60岁的人中，但小儿和老人也可发生。动脉瘤性SAH以女性更多见。 | | 发病机制 |
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