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原创：天使 编辑：张玉 医案部分 男，40岁左右，腹痛，天使老师你好！先祝您节日快乐！ 节日期间本不想打扰你的，可我实在是顶不住了。这三天来每天晚上肚子疼都把我疼醒。不是剧烈的疼痛，是两肋下隐隐的疼，醒来之后站起来感觉会好点，前两天醒来之后蹲一下厕所然后还能入睡，今天蹲完后躺下又感觉疼了。我大便一直不成型，原来是刚开始的那点还算成型后面的就溏稀了，这几天更甚一直溏稀。半夜蹲完厕所之后肚子还咕咕乱叫，平时晚上还听到有像是拿一个空瓶子口朝上摁到水里灌水的声音。平时不敢喝凉的，只要吃点凉的就要赶紧喝点热水给暖一下才感觉好受点。我自己熬了小柴胡汤，柴胡40克其他的15克，今天中午已经是第叁付就要喝完了。现在还是不好，希望天使老师帮我看看应该用什么方子?谢谢！舌淡红淡暗，苔微白腻。--天使医案 反馈:天使老师好！谢谢您给开的药，我前几天喝了自己用小柴胡汤加附子干姜吴茱萸以后确实有两天不疼了，可到了第叁天下午又疼了，晚上我吃了一粒奥美拉唑，夜里没有疼醒，第贰天早上起来我就煮了，到现在喝了三天感觉越来越好，也没再疼过，明天准备再喝一副应该就可以了。谢谢老师！老师辛苦了！ 温馨提示：图片以下将公布天使老师对于本医案的诊断结果，小伙伴可在此处停留，进行辩证分析，独立思考，得出自己的方子，然后和天使老师的答案进行对照。天使老师通常使用单纯的伤寒金匮经典方，不进行加减变化。下面内容分为音频课件、医案分析、知识拓展和思维导图，共计四部分内容。
一、音频课件 二、医案解析 附子粳米汤（我没写剂量都代表原量的意思）！ 抓手:条文，寒，胁满，肠鸣（半夏证） 你们的附子粳米汤的故事呢？ 每一个方证第壹次用，都有一个深深的感触，那个感触可能一辈子都忘不了，因为你征服它！ 嗯，先说一些题外话，这两天我把自己临床的患者，陆陆续续加到那个群里头来，班里头来，让他们感受一下，经方的条文和熟悉一下这种学习的过程，这个就是我建群或者是建班的一个初衷。 朂初的时候我就是在想，我一个天使一年一辈子我能看多少病，看不了多少，那都是有限的。 如果患者自己拿起书，拿起条文，他们自己的去读，而且结合自己身上的那些个证状，我们一起去探讨，找到符合他的那个方证，他吃了药之后，有效果或者是感觉到了不一样。那么他肯定会有一个很深的体会，尤其是对原文的一个体会。 虽然现在他们什么也不知道，因为是零基础，那么就从今天开始拿起书，拿起条文，每天七点钟左右的时候，我们的班长会发的那个条文。所以说新进群的那些小伙伴，你们就可以去找条文，电子版的条文也可以去打印，每天读就可以了。 刚开始的时候不要问为什么？因为这个关于素读的文章，我也写过，在东汉末年上也有，东汉末年是什么呢？就是我们的公众号，你们可以去公众号上找一下天使说素读的那一篇，你就知道什么叫素读了，怎么去读、读多长时间、会达到什么样的一个效果。 那个已经都说过了，可以去找一下，之后埋头读就可以了。遇到不懂的问题可以写下来，再接着读，再不懂再读，读它个三年五年或者是很久，真有一天你会开悟的、会不一样的。就像今天我跟“阳光”聊天，我说我多么希望有一天我的患者可以来，但他不是来看病，而是跟我来聊天，跟我来聊：他
朂近用经方给家人，或者是给朋友看好了哪里，用了哪些个经方怎么怎么样。我们在一起聊的是这些，而不是聊他的身体，“越来越坏，身体越来越不好”，不是这个样子的。 我多么希望是那样的一个场景，来到我的诊室的，不单纯是找我看病，更多的是我的患者跟我聊天，聊他们怎么给亲朋好友看病的一个过程。那个是我很想看到的一个场面。嗯，ok今天就简单的说这些，这是第壹个问题。 还有第贰个问题，就是今天，我的同事，又跟他说起了两个字，素读，我还是不想说素读这两个字，结果他用了不到一秒钟的时间就翻译成了背诵。 他说“我就是不想背呀，所以我才不想进你们那个群”。我说那叫素读，我没有叫你速背。你看我成天在他耳边说素读，但是在他的脑袋里头那个读字，用一秒钟的时间立刻翻译成了背，之后再用一秒钟的时间，想象他背不下来的那个场景，于是用一秒钟时间立刻就放弃了，连读都不读了，也不会进群了。 所以我今天又跟他说了一次，我说思想的转变，一定要转变。我说的是素读，不是让你背诵。你读到一年，那时候这么聪明的一个大夫，怎么能什么都不知道呢？零基础的都会知道的，何况咱们都是有基础的呀。就像那个蹦極一样，跳出那一步吧，真的是海阔天空，也希望你们把那个思想转变一下，素读不是背诵。这是今天第贰点感悟特深的。因为我天天在说素读，但是这个读字到了小伙伴，到了我的同事，到了我的患者的耳朵里，就变成了一个背诵，多么扎心的一个转变！ 一个读字立刻就变成了一个诵字。但是多么希望他们再回来，还是一个读字，读吧。我从来不要求任何人去背读多了，自然就有了，还是那句话嘛：“读书百遍其自见”啊。这是我说医案前的两个小问题。 嗯，好了，咱们接着说这个今天我出的这个医案的答案是附子粳米汤。附子粳米汤，其实我一共也没有用过几例，大概也就是三到五例吧，这么久以来也就用过三到五剂。但是体会呢，是有一些的，因为这个真的是很符合那个条文，也很符合那个药证，也很符合我曾经的一个理论，我也不知道什么时候学会了这个词儿。柴胡证陷阴、痉病陷阴等等各种疾病的陷阴。我也不知道，总给小伙伴们讲啊讲啊，在讲的过程当中，灵感乍限，脑子里突然就蹦出这么个词儿。 这个词是怎么蹦出来的，我也不知道，反正就蹦出来了，蹦出来了之后就总用，而且还用的很熟练，就是这个样子的。因为这个患者，他就是两胁下隐痛不是很疼，但就是不舒服，他会疼醒。那你说“那个疼醒”，他不是很剧烈，但也不轻，是不是要是轻微的话，他也不至于疼醒，或者是他是刚开始呢，上了厕所之后还能接着睡，后来就疼的睡不着了，站起来溜达呢会舒服。 那么就说明这还是能忍受和不能忍受之间的那样的一个交界吧，就是这样的一种疼痛，平时呢，是不能吃凉的，不能喝凉的。一喝凉水，就会拉肚子、会腹泻的。那么，他这个久寒寒气在里头，是一个大的前提，还有什么证状？ 肚子会咕噜咕噜的响，而且他有一个非常形象的一句话，说是一个空瓶子摁在了水里之后的那种咕嘟咕嘟，咕噜咕噜冒泡的那种感觉，那不就是形容他有水气的意思嘛，他是用这种词汇来描述这个“有水气”的这个意思。我会把它叫成“肠鸣音”，它是用这种词来形容这个“肠鸣音”，其实就是那个意思，就说明他是感觉那个地方是有水的，他想表达的是这个。 同时两胁下呢，一个大的前提是“吃凉的会很不舒服，得用热的去敷一下”。那样才舒服。那么抓住这三点的话，这个条文就出来了。腹中寒痛雷鸣，腹中“雷鸣切痛”，雷鸣啊，虽然他那个没有达到那种雷鸣，像打雷一样的那么响，没有那么夸张，但是他也会听到就是空瓶子放在水里，按在水里之后那种咕嘟咕嘟的冒泡的那种感觉，那不就是类似于雷鸣的另一种的说法，或者就是咱老百姓，他不会说我肚子雷鸣，这是咱们条文的话，但是老百姓会用他自己的语言、自己的感受去来形容这种感觉。 那么这个条文里的雷鸣，他就是有水气的一个表现。那么这个水气是啥寒水啊，因为他大前提是“腹中寒气，雷鸣切痛”。所以说它是寒水在里头的，有寒有水这样的一个“胸协逆满”，他会有胸协，有那个协肋两侧，也就是说他的部位呢，是在腹部“腹中雷鸣切痛”，是腹部为主。但是呢，他这个寒气会窜串到哪儿呢？或者是扩散扩展到那两侧肋下，两侧协下也会出现不舒服的，“逆满”。这个邪气它是从下往上走的，它是逆着走的嘛，他说往上走，所以感觉那两侧会顶着或胀着，会满着那个部位，就不光是在腹部，同时两胁下也是存在的。 咱们的这个小伙伴呢，他正好就是那个两胁下那个地方隐隐的痛。嗯，那么胁下痛的话，当然，我们第壹个首選到的是柴胡证，这个没有什么疑问。因为在讲小柴胡胸胁的时候，那个就是柴胡证的
朂主要的一个标志，胁下怎么的都是柴胡证。 但是，听了天使这么多的音频的小伙伴肯定会知道天使总会说一个词儿，“柴胡证陷阴”了。同样的道理，他这个也是“柴胡证陷阴”了，因为他肚子总是凉凉的，吃东西，吃凉的就会拉肚子，他不就是一个“里”吗？ 而且不管小柴胡还是大柴胡，还是什么柴胡，他都是“三阳”里头的，他是属于阳证的，但他呢，不再是阳证了，他也吃了小柴胡颗粒了，不好使。之后他用小柴胡加了干姜附子和肉桂，干姜附子和吴茱萸，但吃了加了这三味药的方证，之后两天感觉很舒服，那他也知道自己可能是或多或少的陷阴了。但是他可能不像我这么形容，因为他也知道自己有里寒了，所以说加了这样的药。但是，咱们东汉末年的小伙伴是不加减的，原方就放在那儿，你直接去选来就可以了，不需要我们再自己去组方。 这个柴胡，不是说你陷阴之后，也得把柴胡带着，再加个附子，不是这个样子的。因为咱们这个附子粳米汤，它直接就已经表达出来了。它两胁那个地方会逆满的，已经都直接告诉你了，逆满了，所以说你不用再寻思，我得带着柴胡，还得夹着附子，不需要的。 因为咱们的附子粳米汤，直接就是柴胡证陷阴之后的那种胁下痛的方证，直接就出来了。所以我就说原方就有了，不需要自己再去组方，不需要自己再去加。你加的永远不如咱们老祖宗留下来的这么的经典，这个方证这么的经典。 所以说这个你抓住了“柴胡证陷阴”了，那么就把这个方证就浮出水面了。他不是还有“雷鸣”吗？雷鸣，就是半夏证，附子粳米汤那个半夏，附子粳米汤里头那里提到了一个呕吐，也是半夏证，也是生姜半夏证。 同时那个雷鸣也说明他有水声，肠鸣音“雷鸣”，还有呕吐，都是半夏证，附子粳米汤的那个半夏证，所以说抓住了一个大的前提，抓住了一个逆满，再抓住了一个肠鸣，这样的三个点，就把这个条文抓住了。 那么这个条文浮出水面之后，自然就是这个方证了。所以这个抓手就是这么出来的。而且这个小伙伴给我们演绎的，就是我这句话的一个真实的演绎。他刚开始用的是小柴胡颗粒，吃了不好使，可能
朂初的时候就是以前的时候可能会好使，那个时候可能陷阴不是很明显的时候可能会好使。 但随着日积月累啊，寒气越来越盛的时候，他肯定是不好使的。之后呢，他加了附子干姜和吴茱萸，他也知道有里寒需要加这些，那么小柴胡加上附子，大概等于什么呢？附子粳米汤，因为小柴胡证陷阴了，但同时还有两胁的不舒服，该怎么办呢？ 三、知识拓展 用附子粳米汤，当然了，这不是固定的，那么附子泻心汤，行不行呢？附子泻心汤也会出现阴胁的一个状态。所以说这个就是泻心汤陷阴，那么就变成附子泻心汤了。所以我就是说有很多个方正，他只要加上了附子证，或者是加上了当归证，他就是从一个阳证的一个状态，呼的一下，就变成了一个阴证的一个状态。 这种转变会把这个方证就像玩魔方一样玩转在手掌心。如果你学会了这一招的话，这些个方证他们自己的这个灵活的转动就非常的快了，非常的迅速了。你看我刚才是不是又提到了一个附子泻心汤和泻心汤之间的一个关系。因为有的时候你会看到很多，举例说明吧，就是他又干又苦，口里头有味，口腔还溃疡，结果呢，他脚还凉，肋下还痛，舌质还暗，舌苔黄腻。这个时候，你又想用黄连黄芩啊，大便还干燥，你又想用黄连黄芩，还想用大黄，但同时他手脚还是凉凉的啊，腿也是凉的。 而舌质还是暗，那么这个时候必須得加上附子，那么就变成了附子泻心汤，即使他没有心下痞也可以，即使他没有怕风，也可以，没有怕冷也可以，但他手脚凉也就足够了呀。他就是从泻心汤陷到了附子泻心里头，那么这个附子泻心汤可不可以？有两胁的一个疼痛呢？完全可以。因为就是从这个条文里头推出来的这个柴胡正陷阴，它也可以出现切痛了的附子粳米汤，那么泻心汤陷阴，它也会出现切痛的，这个做过医案，而且临床也验证过。嗯，所以就是通过这些个方证，就能够不断的去提取这个药证，把这个药证提取了之后呢，你再可以不断的去应用到别的条文和别的方证上去，不断的去验证。 这样的话，那个条文真的就是不断的挖下去，他就是在临床上会越来越熟练，越来越熟练。这个第壹个抓手，就是这三个大的前提，“寒”；第贰步就是“胁下满胀满”，或者是协下逆满；第叁个就是那个半夏肠鸣音，或者是呕吐。他们三个都是一个半夏可以解决掉的。这就是第壹个。 第贰个问题呢就是这个鉴别诊断吧。很多小伙伴会说，这个附子粳米汤和大黄附子汤怎么鉴别？那么相对来说，他们都是阴证的，这个是他们的共同的特点都是阴证的。那么附子粳米汤的话，他是腹泻的会相对多一点，因为他有雷鸣，他是不是下一步就要拉肚子呀？ 所以说他腹泻的相对多一点，那么他就是偏虚寒多一点。当然了，这个不是絕對的啊，而大黄附子汤呢他也是陷阴了，但是呢，他是有大黄证的，大黄证的话偏大便干燥一点。大便那个好几天不变，这样的多一点。当然了也不是絕對的。 同时呢，他们手脚都可以凉，这个是他们共同的特点。还有一个就是附子粳米汤，他是胁下偏痛，它也涉及到一个胁。你看它的部位是不是也有一个胁？它的特点是偏一侧，而咱们的附子粳米汤没有说到，他没说偏逆满，他只是说逆满，胸侧逆满，而咱们的那个大黄附子汤呢，就是斜下偏痛一个“偏”字。 曾经我说过这个“偏”字就是一侧的意思，一面的意思，这是他俩的一个很明显的一个不同的点，但是他俩共同的作用的点都是在胁下。那你看这两个方证之间，他们共同的是附子证，对吧？一个是附子粳米，后面什么大枣儿，一个是大黄附子和细辛。 那么他们两个共同的都有的那个药，就是附子证。那么这个附子证作用在两胁，有没有机会的。附子泻心汤，是不是也有个附子呀？那么它作用在两协，有没有机会呢？之后你再去找含有附子的方证，它作用在两协，有没有机会呢？有！ 但是要是按照条文来说的话，这两个方证是
朂主要的，是第壹位的，附子泻心汤偶尔或者是百分之三十出现胁下痛，这也是可以存在的，就像是乌梅丸，它气上撞心，是以那个为主的，同时呢，他也可以创造那个胁下，但是这个不是乌梅丸的主证。也就是说你看问题的时候，一定要先找那个主要的，你不能抓着末节不放。你看到胁下的话，首先想到的是这两个方证，而不会首先想到的是附子泻心汤，因为附子泻心汤它主要的部位是在心下，心下痞，那个是它的根儿，那个是它的主旋律。 完了之后，这个寒呢，要是特多的话，它也可以涉及到两胁的。所以这个就是第贰位的了。为什么我强调“条文第壹”，就是同时是这两个方证存在的时候，那么你就按条文，哪个条文里头涉及到了这样的一个字样。那么我首先选它，这就是“条文第壹”的原则，所以说这就是这个附子粳米汤和这两个方证之间的一个鉴别。 大体来说就是这个样子，按照那个大黄证，腹泻和便秘这样的一个思路去鉴别，第壹点。第贰点，就按照偏侧这样的一个思路去鉴别完了。第叁个就是脉小，因为网诊的患者越来越多啊，这个脉也摸不到，而咱们的大黄附子细辛汤里，它是有那个脉象的。而附子粳米汤呢，它没有提到脉象，所以说这个脉象也非常的重要。他可能是摸到这种脉的时候，一下子就会让你鉴别出来很多东西。这个脉象也很重要。但是网诊的话摸不到，所以说就说的会比较少一些，那么就通过这几点去鉴别就可以了。这个是第贰个问题。 第叁个问题呢，就是附子粳米汤深挖什么呢？就是往这个方证它是属于一个它类似于寒疝，同时他还偏了那么一点点的虚，那么这个寒疝的问题，这些个寒疝的方证，那么他们之间的一个差别，他们之间的一个挖掘寒疝和久寒是不是一致的？ 寒疝和虚寒，或者是阳气不足，是不是一样的，都是或多或少是有区别的。而这个寒疝它主要强调是。咱们的附子粳米汤，它主要的是以寒为主，但是它偏了那么一点点的饮水，饮在里头，因为它是有雷鸣的。而别的呢，他可能是没有水在里头。所以这个方证，你一个是找到他的寒的证据。第贰个，你是得找到他有饮的这样的一个证据，像是有雷鸣声、呕吐，或者就是不想喝水，胎白腻，就是这样的一个证据，也就是那个半夏证，你首先就是深挖这个寒，这个寒里头它是带着饮的。 但是和那个附子汤的那个寒湿，纯的那种寒湿还是不一样的。因为那个附子汤的那个也是茯苓白术证。而咱们这个附子粳米汤呢，它是附子和茯苓相配合，嗯，那是另一个组合了，咱们是附子和半夏相配合，那么这个半夏证就是非常重要了。 刚才也说了，雷鸣，腹中雷鸣，还有心下痞，还有那个不想喝水，不想一点都不想喝，也不渴。这个就是还有就是恶心呕吐，这都是半夏证，半夏的几个非常典型的一个证状，一定要记住，看到这样的时候，那么就很容易想到是半夏证。如果想到半夏证的话，那么和半夏有关的那些个方证，也就慢慢的就浮出水面了。 你从那里头挑选那个
朂符合医案的就可以了。所以说这个里的寒深挖在哪儿了，它不只是有寒疝的那个意味，同时它还带着饮、痰饮，还带着痰饮这一部分。嗯，所以这个就是和纯的那个寒疝相鉴别的一个地方，同时也是和四逆汤，或者是四逆加人参汤，或者就是茯苓四逆汤，还有白通汤，白通加猪胆汁汤等等那种里虚寒的那种冷的一个鉴别吧。 这个就是附子粳米汤的一个深挖。关于这个寒的问题，它是含里头带着饮的，这个就是它的特点。 ok读书百遍，其义自见。 四、思维导图
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