述评｜完全腹腔镜结肠癌根治术的技术难点与对策

郑民华教授

【引用本文】郑民华，马君俊，赵    轩. 完全腹腔镜结肠癌根治术的技术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1104-1106.

完全腹腔镜结肠癌根治术的技术难点与对策

郑民华，马君俊，赵    轩

中国实用外科杂志,2023,43(10):1104-1106

 摘要 

随着腹腔镜技术的日渐成熟，完全腹腔镜结肠手术成为目前腹腔镜结肠手术细分领域的实践项目和研究热点之一。完全腹腔镜结肠手术可以减少肠管及系膜的游离范围、减轻对肠管的牵拉、缩小腹部切口，理论上具有加快病人术后康复的优势。但目前在相关领域尚存较多关键问题和争议，包括不同部位结肠癌的术式选择、顺蠕动和逆蠕动吻合、术后吻合口漏发生率等，有待更多高等级循证医学证据。完全腹腔镜手术具有较好的发展前景，但由于临床实践仍不成熟，目前还难以完全替代腹腔镜辅助手术，未来有待更多的手术实践和临床研究。

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82072614）；上海市临床重点专科建设项目（No.shslczdzk00102）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科胃肠外科  上海市微创外科临床医学中心， 上海 200020 

通信作者：郑民华，E-mail：[e-mail]

腹腔镜结肠手术在我国已经历了30年的发展，随着腹腔镜技术的不断精进、手术设备及能量器械的推陈出新，以及对解剖结构理解的不断加深，在腹腔镜下完成包括层面解剖、血管离断、系膜游离、病变肠段游离和切除、消化道重建等步骤已不再是难题。既往，腹腔镜结肠癌根治术更多是通过腹腔镜辅助完成病变肠管游离及淋巴结清扫，通过辅助小切口将肠管拖出体外离断及重建，而近年在腹腔镜下实施腔内吻合并通过腹部小切口或自然孔道取出标本的完全腹腔镜结肠癌根治术得到了越来越多外科医师的关注，且已有部分研究结果显示完全腹腔镜手术在缩小手术切口、加快病人术后恢复等方面的优势，使之成为腹腔镜结肠手术细分领域的实践项目及研究热点之一。笔者结合目前已有的循证医学证据及自身临床实践经验，对完全腹腔镜结肠癌根治术的优劣势、技术要点及相应对策进行阐释，并对该技术当下存在的问题及未来发展进行讨论。

1    完全腹腔镜结肠癌根治术的特点

传统腹腔镜结肠癌根治术多为腹腔镜辅助手术，术者在腹腔镜下完成层面解剖、系膜游离、血管离断、淋巴结清扫等步骤，随后行腹部辅助切口，将肿瘤所在肠段拖出体外，完成肿瘤肠段的切除及消化道重建。因拖出肠段需要保证足够的肠管游离度及切口长度，所以对于腹壁较厚、系膜较短的病人需要进行更大范围的肠管游离，重建过程也将增加肠管及系膜的牵拉，理论上不利于病人肠道功能和切口的恢复。

        完全腹腔镜结肠手术是指术者在腹腔镜下完成包括系膜裁剪、消化道重建在内的所有手术步骤，其关键点在于腔内吻合。与传统经辅助切口行消化道重建比较，腔内吻合可有效减少肠管及系膜游离的范围，避免因扩大游离范围而损伤肠管的血供和功能。另一方面，无需拖出肠管也可以减轻对系膜的牵拉，避免发生系膜扭转。此外，取出标本时切口大小仅需满足取出肿瘤即可，对于肿瘤较小者也可通过自然腔道取出标本，有利于减轻病人术后疼痛和降低切口相关并发症发生率。

2    完全腹腔镜结肠癌手术的关键问题与争议

2.1    腔内吻合在不同部位结肠癌手术中的应用    完全腹腔镜结肠癌根治术的关键点为腹腔内消化道重建。可分为手工吻合和吻合器吻合，其中吻合器吻合根据选择的吻合器不同又可分为直线切割闭合器和管状吻合器技术。应用直线切割闭合器的主流消化道重建技术包括顺蠕动侧侧吻合（Overlap法）、逆蠕动侧侧吻合（functional end-to-end，FETE），以及基于这两种方法的改良方法；应用管状吻合器的消化道重建技术主要包括抵钉座直接置入法和反穿刺法。上述各种全腹腔镜下吻合方式的选择，往往取决于残留肠管的游离度、管腔大小，以及其所处的解剖部位。对于右半结肠手术，须行横结肠-小肠吻合，两断端肠管游离度较好，但结肠及小肠的管径相差较大，不适合直接进行端端吻合。对于横结肠癌和左半结肠癌手术，虽然近远端肠管管径相近，但肠管游离度相对较差。目前，完全腹腔镜消化道重建多应用直线切割闭合器进行肠管吻合，在右半结肠癌、横结肠癌、左半结肠癌手术中均有较多报道，而管状吻合器则多用于结肠癌和直肠癌经肛置入途径的吻合。

        根据已有的循证医学证据，在不同部位的结肠癌手术中完全腹腔镜技术均体现出了一定的潜在优势。完全腹腔镜右半结肠癌根治术目前应用较为成熟。已有较多前瞻性研究或Meta分析结果表明，腔内吻合与腔外吻合在并发症方面差异无统计学意义，腔内吻合在缩小切口、病人术后康复方面可能存在潜在优势［1-3］。但这些相关研究异质性较大，且缺乏大型多中心前瞻性随机对照研究。我国联合荷兰的国际大型多中心前瞻性研究（COLOR Ⅳ）正在进行中，该研究的后续结果将有望为右半结肠癌根治术中选择完全腹腔镜或腹腔镜辅助提供充分依据；完全腹腔镜左半结肠手术的临床研究数量少于完全腹腔镜右半结肠手术，目前已有回顾性研究结果显示，完全腹腔镜左半结肠手术在病人术后康复、减轻术后疼痛、降低术后切口感染发生率等方面具有一定优势［4-5］。我国有研究提出，左半结肠手术应用完全腹腔镜下消化道重建技术的优势较右半结肠手术更为明显，且更适合采用Overlap吻合，其主要原因是左半结肠肠管游离度较差，而腔外吻合对肠管的游离度要求较高；相较于其他腔内吻合方式，Overlap法对肠管游离度的要求则较低［6］。对于横结肠癌，由于局部结构的特殊性，手术范围变化较多，包括扩大右半结肠切除术、横结肠切除术、扩大左半结肠切除术。笔者团队牵头的国内多中心回顾性研究结果表明，在行扩大右半结肠切除术病人中，腔内吻合组远端切缘更长；在行横结肠或扩大左半结肠切除术病人中，腔内吻合组近端切缘更长。此外，与腔外吻合组比较，腔内吻合组切缘不足的标本比例显著降低，检出淋巴结数目更多，体现出在横结肠切除术中腔内吻合的优势［7］。但目前关于横结肠癌的研究尚较少，关于腔内吻合的优势以及如何选择腔内吻合方式等方面缺乏前瞻性高等级循证医学证据支持。

2.2    顺蠕动与逆蠕动吻合选择    腔内吻合根据吻合口两端的肠管蠕动方向，可分为逆蠕动吻合和顺蠕动吻合。关于两种吻合方式的优劣目前仍有较多争议。部分学者认为，顺蠕动吻合可降低吻合口张力，从而减少术后并发症的发生；而另一部分学者则认为逆蠕动吻合可以降低系膜扭转的发生率，同时建立“功能性回盲瓣”，避免菌群易位，故在保持肠道功能上具有优势。一项前瞻性随机对照研究（ISOVANTI）纳入108例右半结肠癌病人，行顺蠕动或逆蠕动吻合各54例，结果显示，两组病人在总手术时间、消化道重建时间、总术后并发症发生率、住院时间等方面差异均无统计学意义，而且在各术后并发症（术后肠梗阻、吻合口漏、术后随访慢性腹泻）发生率差异亦无统计学意义［8］。但该研究也显示，逆蠕动吻合组病人的首次排气、排便时间早于顺蠕动组。鉴于该研究纳入样本较少，且仅纳入右半结肠癌病例，故欲全面探究顺蠕动和逆蠕动吻合的优劣，尚需要开展更多的研究。

2.3    腔内吻合与吻合口漏    目前，多数临床研究结果均未显示腔内吻合与腔外吻合在吻合口漏发生率方面差异有统计学意义，甚至有相关Meta分析结果显示，右半结肠切除手术中行腔外吻合反而增加了术后吻合口漏的发生率［3］。理论上，完全腹腔镜结直肠手术对于肠系膜的游离程度要求更低，且系膜受到的牵拉较少，从而使吻合口的血供受到的影响较小，但目前相关研究结果未显示出其在降低吻合口漏发生率方面的优势。

3    完全腹腔镜结肠癌根治术的技术要点

3.1    避免肠管和系膜扭转    在全腹腔镜视野下，进行回肠-结肠吻合或结肠-结肠吻合时，不论采取顺蠕动还是逆蠕动的方式，均应注意避免发生系膜与肠管扭转。尤其在离断标本后，由于腹腔内难以固定肠管断端，此时若翻动肠管和系膜，极易增加肠管扭转的潜在风险。在右半结肠癌根治术中，由于小肠及横结肠的游离度均较大，易发生扭转，故术中行消化道重建时应特别注意。笔者经验是，如进行逆蠕动吻合，可以在离断标本肠段前，先将拟行吻合部位的两端肠管对拢，于两个肠管的对系膜缘缝合1针并进行牵拉，可有助于防止标本离断后发生肠管扭转，并可在后续吻合时起到牵引作用。对于行顺蠕动吻合病人，需要重视将拟吻合的两端肠管的对系膜缘相对时，确保相应肠管和系膜铺平无扭转后再行吻合。

3.2    关闭共同开口    腹腔镜下使用直线切割闭合器完成肠肠吻合后，可在腹腔镜下采用手工缝合或直线切割闭合器关闭共同开口。随着腹腔镜技术的不断成熟以及倒刺线和3D腹腔镜的普及应用，腹腔镜下手工缝合已不再是技术难点。笔者更推荐采用腹腔镜下手工缝合方法关闭共同开口，既可降低器械使用的成本，也可减少使用直线切割闭合器关闭共同开口所造成的潜在的吻合口狭窄的风险。如使用倒刺线缝合，在操作中应注意，其环状起始段有一部分不存在倒刺，建议缝合应从共同开口两侧的正常肠壁起始，可采用Albert-Lambert法（全层+浆肌层缝合法），降低吻合口漏发生风险［9］。

3.3    处理系膜孔    腹腔镜下切除右半结肠后，系膜孔往往较宽大，如在完成吻合后，能够将系膜铺平，理顺肠管并置于系膜上方，避免肠管钻入系膜孔后方，则术后一般较少发生内疝。而对于左半结肠切除术，因其系膜孔往往位于Treitz韧带附近，该处空肠较易通过系膜孔钻入结肠后方，是术后发生内疝的高危因素，故建议在完成吻合后，如有条件可关闭该处系膜或固定于后腹膜。腹腔镜下可使用缝线或可吸收夹关闭该处系膜孔，以简化操作。根据笔者经验，此处不建议使用塑料合成夹，因材质等因素影响，可能易与周围小肠发生粘连，增加肠管成角梗阻的风险，如必须使用，则需选择小号的夹子以减轻异物反应。

3.4    预防腹腔感染    完全腹腔镜结肠癌根治术的另一争议点和潜在风险是腔内吻合时是否增加发生腹腔感染的风险。腔内吻合过程中需要在腹腔内打开肠壁，增加了肠内容物通过断端进入腹腔的风险，尤其在肠道准备欠佳时，成型粪便的漏出极易造成严重的腹腔感染；另一方面，直线切割闭合器在接触肠腔后，可能对腹腔和trocar造成污染。目前，相关证据并未体现出完全腹腔镜结肠癌根治术增加腹腔感染的发生风险，甚至有文献报道行完全腹腔镜结肠癌根治术病人在术后>30 d的胃肠道并发症及手术区域感染发生率低于体外吻合组，但上述研究并未严格区分吻合口漏与手术污染引起的腹腔感染，故争议仍待进一步证实［10］。根据笔者经验，可采取如下措施预防腹腔感染：（1）对于计划实施完全腹腔镜手术的结肠癌病人，须加强术前相关准备，包括术前无渣饮食、加强肠道准备等，避免肠腔内残余大量成型粪便。（2）在术中打开肠管前，可于结肠下方预先垫纱布条，防止肠内容物流出时污染周围区域，吻合结束后可将纱布条先置于标本袋内再取出。（3）手术操作时，器械接触肠腔内部后须及时擦净，尤其应避免吻合器伸入肠腔后反复进出导致腹腔污染。（4）完成消化道重建后仔细冲洗腹腔。

3.5    肿瘤的术前定位    完全腹腔镜结肠癌根治术在离断肠管时，对于肿瘤较小未侵犯浆膜者，单纯通过腹腔镜器械夹持难以精准判断切缘。因此，如计划实施完全腹腔镜手术者，应积极进行术前肿瘤定位，定位方式可选择示踪剂、自体血注射等方法，有助于术中精准确定游离范围和切缘。

4    完全腹腔镜结肠癌根治术的发展前景

理论上，完全腹腔镜结肠癌根治术较传统腹腔镜辅助手术存在一定的优势，但对于一些关键问题目前仍缺乏循证医学证据支持。韩国一项针对外科医师的调查结果显示，大部分外科医师仍选择传统腹腔镜辅助手术，且25%的外科医师认为完全腹腔镜手术相比腹腔镜辅助手术没有明显的优势，45%认为完全腹腔镜手术耗时更长，36%认为完全腹腔镜既无优势又耗时［11］。究其原因，一方面完全腹腔镜手术开展尚不广泛，外科医师的实践经验尚显缺乏，其在技术层面也存在较多亟待改进之处；另一方面相关的高等级循证证据也较缺乏，较多完全腹腔镜手术的开展和结论仍从术者自身感受和习惯出发，尤其是横结肠癌、左半结肠癌、乙状结肠癌的完全腹腔镜手术研究较少，是否存在优势尚不明确，其更适合的腔内吻合方式仍无定论，有待更多外科同道不断探究。此外，目前实施腔内吻合仍基于传统吻合器，在未来能否有更多更适合于腔内吻合的特殊器械产生，可能将成为另一影响手术方式及效果的重要因素。

        总之，完全腹腔镜结肠癌根治术具有着十分广阔的发展前景，但出于手术便捷程度、医疗成本等多方面考虑，还难以完全替代腹腔镜辅助手术，目前仅作为腹腔镜辅助手术的技术补充，术者应考虑病人组织条件和综合情况，选择最适合的手术方式。

参考文献

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［1］    Zhang T，Sun Y，Mao W. Meta‑analysis of randomized controlled trials comparing intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in minimally invasive right hemicolectomy: upgrading the level of evidence［J］. IntJ Colorect Dis，2023，38(1)：147.

［2］    Zhang H，Sun N，Fu Y，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: updated meta-analysis of randomized controlled trials［J］. BJS Open，2021，5(6)：zrab133.

［3］    Emile SH，Elfeki H，Shalaby M，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in minimally invasive right colectomy: An updated systematic review and meta-analysis［J］. Tech Coloproctol，2019，23(11)：1023-1035.

［4］    Milone M，Angelini P，Berardi G，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis after laparoscopic left colectomy for splenic flexure cancer: Results from a multi-institutional audit on 181 consecutive patients［J］. Surg Endosc，2018，32(8)：3467-3473.

［5］    Grieco M，Cassini D，Spoletini D，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis for laparoscopic resection of the splenic flexure colon cancer: A multicenter propensity score analysis［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2019，29(6): 483-488.

［6］    钟克力，夏利刚，胡海军，等. 腹腔镜左半结肠切除术中结肠结肠侧侧吻合(Overlap)的临床价值［J］. 中国微创外科杂志，2019，19(11)：996-999.

［7］    Zhong H，Cai Z，Lu J，et al. Pathological and perioperative outcomes of extracorporeal versus intracorporeal anastomosis in laparoscopic transverse colon cancer resection: retrospective multicentre study［J］. BJS Open，2023，7(3)：zrad045.

［8］    Ibáñez N，Abrisqueta J，Luján J，et al. Isoperistaltic versus antiperistaltic ileocolic anastomosis. Does it really matter? Results from a randomised clinical trial (ISOVANTI)［J］. Surg Endosc，2019，33(9): 2850-2857.

［9］    中华医学会外科学分会. 胃肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(1)：27-33.

［10］    Cleary RK，Kassir A，Johnson CS，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis for minimally invasive right colectomy: A multi-center propensity score-matched comparison of outcomes［J］. PloS One，2018，13(10): e0206277.

［11］    Baek SK. Extracorporeal versus intracorporeal anastomosis for right colon cancer surgery［J］. J Minim Invasive Surg，2022，25(3)：91-96.

（2023-09-12收稿）