 本文转自公众号 医悦汇 前 言 外科手术是治疗结直肠癌的主要方式，随着技术和器械的进步，腹腔镜结直肠癌根治术已成为治疗局部进展期结直肠癌的首选方式。虽然手术技术已日趋成熟，但近年来，围绕该术式的清扫范围、手术入路、相关血管辨识及处理仍然引起不少争论。笔者拟针对其中若干热点问题加以讨论。 No.1 右半结肠癌清扫范围 上世纪80年代由日本大肠癌研究会首次提出以淋巴回流作为淋巴结分站基础，将清扫结肠血管根部淋巴结视为D3根治术[1]，D3根治术的提出为结肠癌根治手术的血管处理设立了解剖终点，明确了肠管切除范围，得到许多外科医生的认可。但受限于膜解剖的认识不足，D3根治术并未提及结肠系膜切除范围及保留其完整的重要性。 Hohenberger教授在2009年以全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）为框架提出全结肠系膜切除术（Complete mesocolic excision，CME）[2]，其原则在于保证血管根部离断，清扫相应淋巴结的同时，需要将结肠及其源于同胚层的结肠系膜及腹背侧脏层筋膜完整切除，以降低局部复发率，提高总生存率[3,4]。对于右半结肠癌来说，切除步骤主要包括拓展右结肠后间隙，游离胰十二指肠前筋膜，暴露右半结肠各属支血管根部，并沿系膜止点依次结扎。结扎的血管根据肿瘤位置决定，如肿瘤位于肝曲或横结肠，则需结扎结肠中血管根部，而回盲部肿瘤只需结扎结肠中血管右支。同时，结肠系膜的完整性为病理诊断提供了更清晰的参考依据[5]。这样的手术方式也收到不少质疑，担心其可能损伤深层组织结构，增加手术时间，增加术后并发症发生率等。但是越来愈多的临床中心已经开展这样的手术方式并逐步以这样的切除作为标准的结肠癌根治术的方式[6]。 近年来，右半结肠癌行D3根治术还是CME一直是关注的热点。West等在对比了D3根治术与CME后认为D3根治术的标本肠管更短，切除系膜面积小，获取淋巴结数目少[7]。但其数据分别来源于两个不同国家（日本和德国），并且没有生存相关数据。更多医生倾向于认为这两种术式并不对立和矛盾，两者的融合既补充说明CME中系膜与血管根部的关系，又给D3淋巴结清扫术提供理论基础，相辅相成[8]。 笔者认为D3根治术与CME两者之间虽无原则上的绝对界限，但两者的侧重点仍然存在差异。达到CME标准并不表示达到了D3的标准，反之亦然。然而这些差异是否会真正带来右半结肠癌患者近远期疗效上的获益，仍需要随机对照研究加以证实。  No.2 结直肠癌根治术相关血管解剖 胃结肠干（GTH）因其解剖结构的复杂性而在右半结肠和胰腺手术有着重要地位，其撕裂损伤是术中出血的重要原因之一[9,10]。GTH最早由Henle教授于1868年定义，最初被认为是由胃网膜右静脉（RGEV）和上右结肠静脉（sRCV）形成的共干，于胰颈下缘汇入肠系膜上静脉（SMV）[11]。之后，胰十二指肠上前静脉（ASPDV）[12]、结肠中静脉（MCV）和右结肠静脉（RCV）也被发现参与GTH的形成，其解剖结构有着高度的变异性。 2015年，Miyazawa等人利用对100例GTH进行了研究，并根据GTH属支中结肠静脉的数量对其进行分类。0型定义为无结肠静脉引流到GTH。I型为包括一条结肠引流静脉的三条静脉汇合形成共同干。II型包含2条结肠静脉属支，而在III型病例中有3条结肠静脉汇入GTH[13]。在所有的分类中，笔者认该分类方法最为简明易用。在所有与GTH属支中，RCV最为常见[14]。MCV的出现率从83%到100%到不等，且大多汇入SMV[15,16]。同时，ICV也可能直接汇入GTH[17]。腹腔镜右半结肠切除术中不慎过度牵拉系膜可能导致GTH撕裂，引发危及患者生命的大出血[18]。而GTH长度越短，出血点越难定位，出血越难止血。 肠系膜下动脉(IMA)及其分支的解剖分型常可分为I-IV型[19]：I型(直乙共干型)，左结肠动脉(LCA)首先分出，乙状结肠动脉(SA)与直肠上动脉(SRA)共干分出；II型(左乙共干型)，IMA先分出一支，为LCA与SA的共干支；III型LCA、SA、SRA于同一点分出(全共干型)；IV型(无左型)，缺少LCA。I-IV型所占比例依次为38%、12%、45%、5%。笔者在临床实践中也发现I型，III型较多见，此两型在手术操作中，若从IMA根部开始清扫，大部分LCA均较易发现并游离，因此，在手术难度并不大。而在I，III型中有少数是经过解剖后发现LCA从远离IMA根部处发出者，或者是比较少见的II型(LCA从乙状结肠动脉发出)，其操作相对较为费时，且往往这种LCA在血液供应中的权重较低，强求保留则意义并不大。 笔者认为，GTH以及LCA的解剖特征可能与术中出血，清扫完成度，手术时间有一定相关性，这有待进一步研究证实。 No.3 右半结肠癌手术入路 在腹腔镜右半结肠癌根治术中，因其相应系膜解剖复杂，比邻结构较多，故而存在众多的手术入路。在中间入路法基础上，又根据起始入路的不同，衍生出完全中间入路、头侧-中间混合入路，尾侧-中间混合入路等[20-23]。 中间入路是结合腹腔镜特点发展而来的，在中间入路的基础上，又衍生分支出众多手术，如完全中间入路[20]和翻页式完全中间入路[24]。由于中间入路先处理结扎供应血管，减少了术中牵拉造成肿瘤细胞脱落并血行转移的机会，更佳符合无瘤原则。对于完全中间入路，其从尾侧一直向头侧解剖至系膜间隙，操作上手术整体更流畅。但中间腹侧入路从系膜前叶打开，进入系膜后间隙，对于肥胖患者，术中难以充分暴露肠系膜相关血管，解剖层次不清，难以进入正确层面，从而增加术中操作的难度、延长手术时间。另外，由于右半结肠血管关系解剖学变异较大，完成相关血管处理容易损伤Henle‘s干及肠系膜上血管；从十二指肠水平部过渡到胰头表面时也容易误入胰腺组织内损伤胰腺，导致出血、视野不清，影响进入正确的层次。同时，由于中间入路的操作复杂，其对术者的要求增高，需要经过较长的时间学习方能熟练掌握，同时对助手的牵拉力度掌握情况也要求较高。 头侧-中间混合入路：即依照中间入路，解剖至胰腺下缘后，转向头侧，通过切开胃结肠韧带进入系膜间隙，从上至下地解剖、结扎中结肠血管及胃肠干，并继续解剖横结肠系膜后间隙直至胰腺下缘[21]。其从胃结肠韧带进入系膜间隙并进入横结肠系膜后间隙，解剖上容易定位。但其需要反复上下翻动肠管，可能造成不必要损伤，比之完全中间入路，操作流畅性欠佳。 尾侧-中间混合入路：即通过切开末端回肠系膜根部黄白交线（即回肠系膜与后腹膜融合处），进入并优先分离右结肠系膜后间隙后，再转中间入路继续解剖[22]。尾侧-中间入路法以右侧肠系膜根部，脏层筋膜与后腹膜融合形成的“黄白交界线”为入口，解剖标志明显，对于初学者也容易寻找。而且其在直视下分离结肠系膜后叶与后腹膜，对于腹膜后位器官，如输尿管等的保护较为充分，既能精确分离脏壁层筋膜，也能避免副损伤。而在充分拓展右结肠系膜后间隙后，回转至系膜腹侧，以肠系膜上静脉左侧缘或者回结肠系膜下方投影线切开结肠系膜，可以轻松地与后方间隙相通，并充分暴露供血血管根部。 笔者认为各种入路之间不存在绝对的高下，熟悉掌握各类入路方式，根据病人和肿瘤的具体情况选择合适的入路是结直肠外科医生必备的素质。  No.4 经肛全直肠系膜切除术（taTME） 经肛全直肠系膜切除术（taTME）已成为当前结直肠外科手术中的一个热点话题。从技术角度而言，腹腔镜辅助taTME手术是当前taTME的主要方式。该术式将腹腔镜经腹入路的TME手术与taTME的操作相结合，既体现腹腔镜在经腹入路中清扫淋巴结、处理血管的优势，又体现经肛途径在低位狭小盆腔内进行直肠系膜游离的优势，从而达到取长补短的目的。在中低位直肠癌手术中，该技术由下至上游离，可以更好地显露直肠远端系膜间隙，更确切的确定肿瘤下切缘，一定程度上解决了由于骶尾弯曲、肥胖和骨盆狭小等解剖原因，造成的远端直肠游离困难、肿瘤下切缘和环周切缘难以保证等情况，从而提高手术质量，并可降低副损伤。Lacy团队在2015年和2018年相继发表一系列关于taTME手术的短期结果和病理学结果，显示该技术在手术安全性、可行性、术中及术后并发症、直肠系膜完整性、远端切缘和CRM阴性率方面均有令人满意的结果[25-26]。国内也有相似结果的报道[27,28]。但目前的研究多为小宗病例的单臂回顾性报道。 然而亦有持怀疑态度者认为，由于taTME采用“从下到上”、“从腔内到腔外”的游离方向，先在肿瘤远端适当部位环形切开直肠壁全层，再到直肠壁外系膜组织，因此，直肠系膜下切缘无法较肠壁下切缘更远[29]。因此，除非在肛提肌裂孔水平切断肠壁，否则无法达到TME。现有绝大部分taTME研究报道显示，中位直肠癌肠管远端切缘<5 cm，因此系膜远端切除亦<5 cm，难以达到TME原则；且对于中位直肠癌手术，经腹途径本身并无太大困难，经肛途径反而增加了手术难度。对于位置较高的低位直肠癌，如在肛提肌裂孔水平切断，虽可满足TME，但需多切除有功能的肠管；如在肛提肌裂孔水平以上切断，则系膜切除不全。仅当低位直肠癌，需行经括约肌间切除术时，方可满足TME原则，但经括约肌间切除术多仅限应用于T1或T2期患者。故真正能达到TME根治要求的低位taTME手术，其适应证范围非常有限。对于腹腔镜手术经验丰富的结直肠外科医师而言，绝大多数中低位直肠癌，腹腔镜下均能顺利且高质量地完成TME手术，taTME在低位直肠癌中的真正适应证有限，并不具备“无法替代”的优势地位。 笔者认为，当前形势下，taTME的开展不应急于“盲目跟从”，“蜂拥而上”，而是应当遵循稳扎稳打、循序渐进的策略，重视taTME手术标准化，强调对于包括体位、设备、手术操作流程和标本质量在内的各项指标均应标准化，同时对于培训工作同样要建立标准化的体系，并开展“结构化”培训。在管理和规范上，严格掌握手术指证，切忌为了taTME而taTME，技术开展应仅限于临床研究，且在少数大型的临床医疗中心开展较为稳妥，并待高质量循证医学证据的结果加以证实。 结 语 腹腔镜结直肠癌手术发展至今已成为局部进展期结直肠癌的首选治疗方式，但在手术范围，血管处理，入路选择等方面仍然存在争议。在确保手术安全性及疗效的基础上开展高质量临床研究，是探寻及完善个体化手术方案，提高总体诊疗水平的必经之路。  原文刊发于公众号： 医悦汇 2019年 7月16日 |
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