 摘要 目的 报告经静脉逆行胸导管插管的可行性和结果。 材料和方法 受试者为 13 名接受逆行经静脉胸导管造影的患者。这些患者尽管进行了保守治疗，但所有患者的乳糜胸、乳糜性腹水或乳糜性心包积液都还需要引流。首先进行淋巴管造影，并确定胸导管与静脉的交界处，然后将微导管通过与静脉的连接处逆行插入胸导管。 结果 导管可插入颈部、胸部、乳糜池的患者分别为12例（92.3%）、9例（69.2%）、6例（46.2%）。8 名患者 (61.5%) 成功进行了经静脉胸导管造影。在三个不成功的病例中，胸导管的颈部分支成丛状结构，微导管无法越过该结构前进到达胸腔部分。单纯型（80%）经静脉胸导管造影的成功率显著高于丛状型（0%；p = 0.035）。8 名成功进行胸导管造影的患者未发现造影剂外渗。其中1例乳糜性心包积液患者行胸导管栓塞术，发现有无数淋巴管从胸导管连接至肺门和心包区，无需引流。 结论 结论 在13 例患者中，经静脉逆行胸导管造影仅成功 8 例（61.5%），但当颈部为单纯型时，10 例患者中有 8 例（80%）成功。 关键词 经静脉胸导管造影, 淋巴管造影, 胸导管漏, 乳糜漏 前言 胸导管插管对于诊断乳糜漏和经导管栓塞是必要的。自从 Cope 等人的报告经皮经腹导管插入胸导管以来，已有多种胸导管入路的报道。然而，大多数报告都是采用经皮经腹穿刺方法的病例。有一些病例报告使用了其他方法，如经静脉逆行插管、胸导管或渗漏部位直接穿刺以及淋巴囊肿穿刺。采用经静脉入路时，胸导管通过胸导管与静脉的交界处（JTV）从静脉进入，并且通过现有的静脉血管路径。这种无需穿刺的方法被认为是一种创伤性较小的手术。因此，通过这种方法将导管插入胸导管和乳糜池对于乳糜漏的诊断和栓塞可能有用。然而，关于经静脉入路的仅有三篇病例报告，技术信息仍然匮乏。 本研究的目的是报告经静脉逆行插管进行胸导管造影的可行性和结果。 材料与方法 研究设计和患者   经静脉逆行插管 经静脉逆行插管由介入放射科医生（S.K.，拥有 15 年经验）进行。该手术是在患者使用羟嗪镇静和利多卡因局部麻醉的情况下进行的。 首先，进行淋巴管造影。1 名患者进行了双足淋巴管造影，12 名患者进行了节内淋巴管造影。注射的碘油平均量为 14.7 ± 3.3 ml。经淋巴管造影确认胸导管内的碘油已排入左静脉角静脉后，将 6-F 导引鞘（Super Sheath；Medikit，Miyazaki，Japan）置于左上肢贵要静脉中或右股静脉。12 名患者最初的静脉入路是左臂静脉或贵要静脉入路；由于难以将导管插入胸导管，两名患者改变为右股静脉入路。在一名患者中，考虑到胸导管与锁骨下静脉连接的角度，从一开始就采用右股静脉入路。在从肱静脉或贵要静脉到 JTV 的入路中，使用 4-或 5-F 钩形、小 J形、多用途或Cobra导管。在从股静脉到 JTV 的通路中，使用了 5-F 多用途导管。 使用 2.2-F 微导管（Sirabe，Piolax Medical Devices）插入胸导管，使用0.016 英寸微导丝用于引导微导管。所有经导管造影均使用碘化水溶性造影剂。对于插入胸导管患者，使用高压注射器进行造影。输注速度2~3ml/s，输注量10~15ml。 对于乳糜性腹水患者，将 2.2-F微导管和 4-或 5-F导管更换为 3-F 微球囊导管，并使用 0.014 英寸导丝（Transend，波士顿科学公司）交换。然后进行微球囊逆行胸导管造影。输注速度设定为2ml/s，输注量为10ml。 定义 胸导管分为胸段（即从与左头臂静脉交叉的水平在胸腔向尾侧延伸的部分），以及颈段（即从同一水平向头侧延伸至锁骨下静脉）（图2）。关于颈部的形状，“简单型”定义为存在至少一个为主的胸导管，“丛状型”定义为颈部具有丛状结构，但没有突出的主胸导管成功的经静脉胸导管造影被定义为通过微导管注射含碘造影剂使整个胸导管区域和乳糜池显影。 评估 图2  图 2 胸导管示意图。胸导管分为胸段和颈段，胸段从与左头臂静脉交叉处的水平向尾侧延伸胸腔，颈段从同一水平向头侧延伸至与头臂静脉交界处的颈部分。颅侧。CP颈段、TP胸段、LIJ左颈内静脉、LSV左锁骨下静脉、LBCV左头臂静脉 结果 结果如表2所示。一名患者（7.7%）由于甲状腺肿瘤较大，无法通过淋巴管造影识别JTV，因此无法进行经静脉插管。对于其余 12 名被淋巴造影明确JTV 的患者 (92.3%)，均实现了微导管通过 JTV 和胸导管颈段的造影。 表2  九名患者通过颈段进入胸段，这9例患者颈部为单纯型，导管可逆行穿过主要的胸导管（图3A-D）。在胸导管颈段呈丛状结构的三名患者（23.1%）中，没有导管可以穿过丛状段（图4A-D）。微导管无法逆行穿过丛状胸导管到达。 图3  图3 69岁女性，在治疗系统性红斑狼疮期间出现双侧乳糜胸。A透视图像。进行双足淋巴管造影。颈部可见一根主要的胸导管（黑色箭头）。B 使用碘化水溶性造影剂进行经导管胸导管造影。该方法是从上肢静脉进入，将 5-F 多功能导管的尖端放置在胸导管与静脉的交界处 (JTV)。将2.2-F微导管插入胸导管并逆行至颈部。从微导管注入碘化水溶性造影剂。颈部可见一根主要的胸导管（黑色箭头）。C 胸导管造影。将微导管逆行至乳糜池，以2ml/s的速度注入10ml碘化水溶性造影剂。颈段可见一根为主的胸导管（黑色箭头）， 胸导管的胸段部分（白色箭头）。微导管尖端插入乳糜池（黑色箭头）的位置。D 该患者胸导管颈段图。CP颈段、LIJ左颈内静脉、LSV左锁骨下静脉、LCV左头臂静脉 图4  图4 65岁男性，因肺癌接受左上肺叶切除术，术后出现左侧乳糜胸。A结内淋巴管造影后的摄片。颈部具有丛状结构（黑色箭头）。B、C 使用碘化水溶性造影剂进行经导管胸导管造影。可以将微导管尖端越过胸导管和静脉交界处插入胸导管，但由于导管交界处分支较多，不能逆行通过颈段。微导管尖端（白色箭头）。D 颈段图。颈段呈丛状结构。CP颈段、LIJ左颈内静脉、LSV左锁骨下静脉、LCV左头臂静脉部 六名患者通过胸段进入乳糜池，3名患者的导管无法在胸段内逆行到达乳糜池。这3名患者中的第1名患者的胸导管中断，导管无法前进超过该点；在第2名患者中，很难将导管逆行推进通过胸段的胸导管瓣膜，瓣膜被微导丝损坏，无法进一步推进，但没有损伤造成外渗，淋巴管腔得以维持；因此，可以通过使用高压注射器通过微导管逆行注射造影剂来实现乳糜池的造影。该患者患有食道癌，包括胸导管在内的区域曾受到60 Gy的辐射。在第3名患者中，胸导管的胸段在第 10-12 胸椎水平处具有丛状结构。不可能将导管逆行推进到丛状构造之外。然而，可以通过使用高压注射器通过微导管逆行注射造影剂来实现乳糜池的造影。 因此，13 名患者中有 8 名 (61.5%) 经静脉胸导管造影成功。经静脉胸导管造影的成功率，单纯型为80%，丛状型为0%。因此，简单类型的成功率较高（p = 0.035，Fisher 精确检验）。 对2名乳糜腹水患者进行了微球囊导管闭塞逆行胸导管造影和非闭塞逆行胸导管造影。两名患者的胸导管造影均取得成功。在这两名患者中其中一名，微球囊导管闭塞逆行胸导管造影显示造影剂到达肝门淋巴管（图 5A、B）。 图5  图 5 71岁女性，因胃癌接受胃切除术后出现乳糜性腹水。A行微球囊导管闭塞逆行胸导管造影。微球囊导管到达乳糜池，在微球囊闭塞下逆行注射水溶性造影剂。水溶性造影剂逆行至肝门淋巴管。胸导管（黑色箭头）、球囊（白色箭头）和肝门淋巴管（黑色箭头）。B 造影后立即进行CT 扫描。可见肝门淋巴管（黑色箭头）。未观察到碘化水溶性造影剂或碘油的外渗。 在 8 名成功进行经静脉胸导管造影的患者中，从放置鞘管到拔除鞘管的平均时间为 117 ± 69 分钟（30-235 分钟）。 淋巴管造影仅发现两例碘油外渗，但经静脉胸导管造影均未成功。在成功进行经静脉胸导管造影的8名患者中，淋巴管造影未发现碘油外渗，经静脉胸导管造影未发现碘造影剂外渗。在乳糜性心包积液患者中，由于观察到从胸导管连接到肺门和心包区域的无数淋巴管，因此采用NBCA进行胸导管栓塞，则无需进行心包引流。无乳糜胸或乳糜腹水经导管栓塞治疗的病例。一名患者胸导管瓣膜受损。 没有其他并发症。 讨论 在胸导管的颈段，有许多分支汇入颈部或者上肢静脉。在颈段造影时，即使加压注射，造影剂也没有逆行到达胸部，而是扩散到分支中。在从静脉对整个胸导管区域进行造影时，认为至少需要穿过颈段淋巴管并到达胸段淋巴管。然而，将微导管插入胸段可能很困难。13 名患者中有 12 名（92.3%）可以进行微导管尖端穿过 JTV 进入胸导管的插管，但其中 3 名患者无法在颈段逆行推进，由于颈段淋巴管的丛状构而无法进行进一步插管。当丛状型存在于颈段时，各自的胸导管较细小，并且由于存在瓣膜和复杂的分支而无法逆行前进。一份报告显示，26%的胸导管颈段为丛状型。本组患者胸导管颈段呈丛状型占23.1%，与报道相似。在本研究中，在丛状型病例中（三例中的三例），导管没有通过丛状段实现逆行插管。 经静脉逆行胸导管造影的成功率较低，为61.5%。造成这种情况的原因之一可能是导管无法插入任何丛状型患者的胸段。仅看颈段为单纯型的病例，逆行插管成功率为80%。 仅一名患者出现乳糜性心包积液，经静脉逆行胸导管造影后进行了栓塞治疗。由于其他患者胸导管造影未发现造影剂外渗，因此未进行栓塞治疗。这只是我们的推测，但由于胸导管排入静脉角的患者胸导管压力较低，保守治疗可能会成功。如果经过长期保守治疗后仍出现渗漏，则可能是与静脉角连接的淋巴管中断。因此，这样的淋巴管可能超出了经静脉逆行插管所能到达的范围。迄今为止，我们针对保守治疗不成功的难治性乳糜胸实施的所有胸导管栓塞术均采用经腹入路。在所有这些病例中，胸导管均中断且未流入静脉角。 在本研究中经静脉逆行胸导管造影成功的任何患者中，在碘油淋巴管造影中均未发现碘油外渗。因此，目前可能不应对这些患者进行经静脉逆行胸导管造影。 这项技术安全，不需要任何特殊的装置或仪器，许多机构已经在尝试使用它来诊断乳糜漏并作为栓塞的一种手段；尽管如此，报告的数量还是很少。我们认为这是因为即使进行经静脉逆行胸导管造影（例如本研究）也看不到外渗，并且很少有患者成为栓塞的适应症。然而，在一份发表的病例报告中，乳糜胸逆行经静脉胸导管造影证实了外渗，并且栓塞成功。即使是乳糜性腹水，也可见外渗，栓塞也成功。在另一份报告中，通过微球闭塞逆行胸导管造影确定了乳糜腹水的致病部位，并且栓塞成功。根据已发表的病例报告，似乎有些患者经静脉逆行插管技术有助于识别渗漏和栓塞部位。 考虑到目前的结果和过去的文献，淋巴管造影结果似乎是导管插管前判断经静脉逆行入路栓塞适应症的有用参考。这些情况是：（1）胸导管排入静脉角；（2）胸导管颈段为单纯型；（3）碘油渗漏被确认在导管允许的范围内。可以通过逆行插管到达。 即使对于可以通过保守治疗治愈的患者，在保守治疗之前进行经静脉逆行胸导管造影也被认为是可以接受的，这种方法安全且不需要特殊设备。如果随后可以进行栓塞治疗，则有可能实现比当前文献报道的更短的治疗时间。 本研究的局限性包括患者数量较少。 结论 经静脉逆行胸导管造影仅在 13 例患者中的 8 例（61.5%）中成功，但当颈段为单纯型时，10 例患者中的 8 例（80%）成功。是否为单纯型可以通过插管前的淋巴管造影来了解。该技术安全、微创，若胸导管引流至静脉角且颈部为单纯型，可积极选择该术式作为诊断和栓塞的途径。 原文 Kariya S, Nakatani M, Ueno Y, Yoshida A, Ono Y, Maruyama T, Komemushi A, Tanigawa N. Transvenous Retrograde Thoracic Ductography: Initial Experience with 13 Consecutive Cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Mar;41(3):406-414. doi: 10.1007/s00270-017-1814-y. Epub 2017 Oct 24. PMID: 29067509. 译者述评：
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