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淋巴介入：从诊断到治疗的新领域 来自中国科学院肿瘤医院介入治疗科的杨正强及李肖教授，先就淋巴介入这一领域进行了述评。详细介绍了淋巴介入的发展史及一些基础知识，重点内容罗列如下： 淋巴造影的方法 主要是通过直接或者间接方法使对比剂进入淋巴循环并循环至胸导管，回流至静脉系统，在X线监视下出现对比剂外溢或浓聚时，即可显示漏口，是诊断淋巴漏的主要手段。 淋巴造影的临床主要需求
淋巴造影的对比剂选择 碘化油是比较适宜淋巴造影的对比剂。这是因为碘化油具有一定的黏滞性，流动缓慢，如果出现碘化油渗漏，不容易被稀释而消散，更容易发现淋巴漏的源头。 淋巴造影技术方法 第一、足背淋巴造影是指在第1至第3趾间皮下组织注射亚甲蓝，20~30 min后可显示足背淋巴管，随后在局部麻醉下，于第1跖骨背侧通过横向或者纵向切口暴露染色的淋巴管，以30 G同轴穿刺针穿刺足背淋巴管后缓慢注入碘化油，在X线监视下显示淋巴回流情况。 第二、腹股沟淋巴结造影是在超声引导下，将25 G同轴穿刺针穿刺淋巴结门的区域，缓慢注射碘化油，可以很快观察到碘化油汇入到盆腔淋巴干，进而向腰干和乳糜池汇聚，显示胸导管。腹股沟区淋巴结造影更为微创，且能缩短操作时间，因此更多地被临床所采用。 第三、另一种进入胸导管的途径是经过左侧锁骨下静脉，经静脉角的胸导管开口逆向进入胸导管。在顺行淋巴造影显示胸导管开口后，可依据胸导管与锁骨下静脉的解剖关系，选择合适的外周静脉（如左侧贵要静脉、左侧肱静脉或右侧股静脉等）进行穿刺，留置血管鞘后将导管与微导管插入胸导管，行逆行性胸导管造影。 淋巴漏的治疗方法 1、以碘化油为对比剂做淋巴造影的同时具有治疗乳糜漏的作用，，治疗机制可能与碘化油造成的炎性或肉芽肿性反应有关。 2、胸导管栓塞术逐步应用于乳糜胸的治疗。栓塞材料建议，在弹簧圈栓塞的基础上，联合使用聚乙烯醇（PVA）颗粒或者α氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶。 淋巴介入系列研究报道 经皮淋巴结穿刺淋巴造影术对乳糜漏的诊治效果 来自中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科龚涛等报告经皮淋巴结穿刺淋巴造影术对乳糜漏的诊治效果。8例乳糜漏患者经皮淋巴结穿刺淋巴造影术均获得技术成功，无并发症。患者基本情况见下图： 结果：5例（5/8）经皮淋巴结穿刺淋巴造影治疗乳糜漏有效，其中乳糜胸患者3例，乳糜腹患者2例。研究认为经皮淋巴结穿刺淋巴造影术是诊断乳糜漏的安全、有效的淋巴造影方法，兼具治疗乳糜漏的效果。 典型病例 经淋巴结穿刺淋巴管造影并胸导管栓塞治疗乳糜漏 来自郑州大学第一附属医院放射介入科刘超等探讨经淋巴结穿刺淋巴管造影并胸导管栓塞治疗乳糜漏的可行性与安全性。纳入患者的情况如下： 胸导管栓塞具体方法： 全麻下，超声探查腹股沟区淋巴结，使用21 G千叶针在超声引导下进行穿刺，针尖置于淋巴结皮髓质交界区。穿刺成功后针尾连接注射泵，以10~12 ml/h的速率泵入含碘48%超液态碘化油注射液。间断透视下观察碘油上行速度、位置、乳糜池位置，直至胸导管入口显影。如果淋巴结过小，穿刺困难或失败，则切开皮肤暴露淋巴结或淋巴管，而后直视下穿刺。 经淋巴造影明确乳糜池、胸导管位置后，透视下使用21 G千叶针穿刺乳糜池。选取腹正中线右侧旁区进针，以避开腹主动脉。穿刺成功后经穿刺针引入0.018 in微导丝至乳糜池、胸导管内，并交换入微导管。经微导管推注对比剂进一步显示乳糜池及胸导管位置、走行、形态，观察有无畸形、管腔阻塞，尤其是漏口位置。而后使用直径3~6 mm微弹簧圈联合组织胶跨越漏口两端进行彻底栓塞。组织胶与碘油混合液的体积比例为1∶3。在透视严密监视下进行栓塞，避免组织胶经静脉角注入锁骨下静脉或经分支进入下腔静脉造成异位栓塞。如经皮经腹穿刺乳糜池失败，则于透视下逆向穿刺胸导管近心端，而后应用弹簧圈联合组织胶栓塞胸导管。 结果：1例患者淋巴管造影未能显示乳糜池和胸导管，其余患者淋巴管造影明确漏口位置后成功实施栓塞。8例患者经皮经腹腔穿刺乳糜池获得成功，1例患者多次穿刺失败后改行透视引导下逆向穿刺胸导管近心端并获得成功。8例患者术后3~7 d引流液完全消失，1例患者术后引流量显著减少至120 ml/d。仅1例患者术后腹腔少量出血，无特殊处理，所有患者均无严重并发症发生。 典型病例 该研究认为经淋巴结穿刺淋巴管造影并胸导管栓塞治疗乳糜漏安全、有效且并发症少。 CT 引导经皮穿刺注射液体栓塞剂治疗腹部手术后乳糜漏 浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科陈仁彪等报道了经皮穿刺注射液体栓塞剂治疗腹部手术后乳糜漏的有效性和安全性。纳入患者的情况如下： 手术方法 首先行常规腹部CT扫描。3例患者采用22 G穿刺针，在CT引导下经背部直接穿刺腹主动脉旁腔静脉后方乳糜池（CT扫描连续层面观察可见淋巴管结构，膨大部分为乳糜池），经注射器缓慢抽吸出淡黄色淋巴液后注入液体栓塞剂。1例卵巢癌术后患者考虑乳糜漏的位置可能较低，栓塞剂采用碘化油与无水乙醇混合物5 ml，另2例患者注入医用胶与碘化油混合物（医用胶浓度为30%）进行栓塞。1例左半结肠癌根治术患者CT发现肠系膜下动脉断端附近见小片积液，高度怀疑该处乳糜漏，CT引导下背部经皮穿刺该处积液，抽出奶黄色混浊液体，与腹腔引流液颜色一致，确认为漏点，后经穿刺针注入30%浓度医用胶与碘化油混合物约3ml。栓塞程度为乳糜池和胸导管铸型良好或患者无法耐受为止。 本组患者中，研究者采用CT引导下经皮穿刺的方法，均未行透视下动态淋巴造影，而是根据解剖位置以及术前腹部增强CT检查排除局部小静脉后直接穿刺乳糜池的方式，方法简便，但带有一定的盲目性，如遇到解剖变异较大的情况，可能效果不理想。因此，术中采用细针缓慢回抽的方式确认有淋巴液之后再注入栓塞剂，可基本确认位置。 典型病例 所有患者介入栓塞后均成功治愈，于术后第6~8天拔除引流管，随访6个月到1年，所有患者均无复发，未发现手术相关并发症。 该研究结果提示经皮穿刺注入液体栓塞剂治疗腹部手术后乳糜漏是一种快速、有效、安全且微创的治疗方式。 淋巴介入是介入医生的一个新领域，国内外很多单位都在逐渐开展，非常感谢中放能就淋巴介入作为专题刊登这一系列的研究，让我们深入了解到淋巴介入的发展史，以及目前临床应用的现状，期待未来更多相关方面的新探索！ |
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