Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足

足部承担了人体的负重、行走和减震等功能，足被喻为人的“第二心脏”。

常见的足部问题有甲病、足趾疾病、皮肤问题、运动损伤、足痛症、足部畸形、形体矫正等，以及痛风和糖尿病足等系统性疾病的严重并发症。

今天，廖维教授从多年临床诊疗和经验积累出发，讲授《Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足》，希望给大家带来帮助。

1

定义

先天性马蹄内翻足是一种儿童较常见畸形，严重影响儿童骨与关节的生长发育。马蹄内翻足畸形复杂，包括前足内收、中足高弓、后足內翻、呈马蹄畸形等。其发病率约为千分之一，男性居多。(见下图A和B)

2

病理变化

病因:一种理论认为距骨内的原始胚芽缺陷引起距骨持续性跖屈和内翻，并继发多个关节及肌肉肌腱复合体的软组织改变；另一种理论认为是多个神经肌肉单位内的软组织原发性异常，引起继发性骨性改变。

骨骼：

· 舟骨向内侧移位 ，仅与距骨内侧面 构成关节

· 外侧楔状骨其位于舟骨外侧

· 骰骨在舟骨下方

· 跟骨前2/3在距骨下方

肌肉、肌腱

· 小腿三头肌及胫后肌缩小 ，缩短

· 腓肠肌蛋白的含量异常（非胶原蛋白含量低）

· 胫后肌腱增粗、短缩

· 拇短屈肌、趾短屈肌挛缩

韧带

· 纤维化和挛缩的三角韧带使跟骨呈内翻位

· 胫舟韧带、跖侧跟舟韧带增厚缩短、以及胫后肌 腱增粗短缩使舟骨严重的内移和内倾。舟骨的内移使跟骨和骰骨跟着内移和内倾

· 足底跖筋膜挛缩使足纵弓增高

其主要病理改变为：前足内收、足跟内翻、踝关节与距下关节跖屈、同时伴有高弓畸形或胫骨内旋。

典型表现为：马蹄、内翻、内收、高弓畸形。随着时间的进展，畸形加重，延误治疗的患儿通常会出现疼痛的症状，进而影响行走功能。因此早发现，早治疗是关键。

先天性马蹄内翻足的影像学评估（图源：曼氏足踝外科学）

A.右马蹄内翻足正位片显示距跟角减小，距骨-第一跖角为负

B.正常足的距跟角

C.右马蹄内翻足背屈侧位显示距跟骨角为0和胫跟角为负

D.正常足的角度

3

评估检查

评估的主要内容:

全身检查

· 包含对新生儿的脊柱和髋关节的详细检查 ，腰骶部皮肤 ， 四肢形态及姿势 ，及周围神经系统 ，询问家族史。

· 较大儿童必须观察儿童的行走、奔跑、足尖行走、足跟行走、蹲下、起立、下肢旋转包括评估股骨旋转、胫骨旋转、是否跖内收 ，高弓畸形。

僵硬程度的判断

僵硬程度

· 小腿肌肉萎缩的程度

· 足跟马蹄和内翻的程度

· 前足内收的僵硬程度

· 舟骨内侧移位的程度

· 踝关节后方与足内侧皮肤皱褶的深度

· 当足外展时 ，舟骨和跟骨向外侧移位的程度是重要线索。

Pirani评分将6个征象分别记分为:

1、中足评分(Midfoot Score，MS)

中足评分包括3个征象，将中足畸形的程度按0-3分级。距骨头覆盖情况、足底内侧折痕、足外侧边弯曲

2、后足评分(Hindfoot Score，HS)后足评分包括3个征象，将后足畸形的程度按0-3分级。

足部后侧皮肤皱褶折痕、足部跖屈僵硬、足跟部空虚感

注：（0、0.5、1表示分值，其中0代表正常，0.5分代表柔韧性畸形，1分代表僵硬型畸形）

Pirani评分的使用

1、有效地评估足部畸形的效果。

2、作为跟腱切断术的参考依据:HS大于1分、MS小于1分和距骨被覆盖是跟腱切断术的指征。

Ponseti方法:使用操作简单、损伤小、并发症少、疗效好的方法来修复一个无痛、功能良好的足。

目前国际上公认度最高的治疗先天性马蹄足的方法是潘塞提疗法。这种方法包括按照一定的顺序用手法和石膏来矫正畸形。首先矫正中足高弓，再矫正前足内收，最后矫正后足内翻马蹄畸形。通常还需要作经做皮跟腱切断术以有利于马蹄畸形的矫正。后期应用支具来防止畸形的复发。

4

治疗

第一阶段

应用专业轻柔的手法矫形、连续系列石膏固定及经皮跟腱切断术，使畸形得到完全矫正；

①手法矫正的方法：

1）患儿安静平卧，髋和膝关节屈曲位，术者左手食、中指握持双踝上方

2）左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处

3）术者的右手先背屈第一跖骨，使前足置于旋后位

4）左拇指顶压在距骨头上，作为支点起对抗作用

5）连续、轻柔的外展前足

A背屈第 1 跖骨B 逐步外展前足

② 石膏技术的应用：

· 石膏衬垫的使用

·一只手扶住大腿 ，另一只手扶住足趾。维持膝关节屈曲90°

·要围绕突出的足跟部进行塑形 ,不要将跟骨推到外翻的位置。

·第1次石膏纠正高弓畸形 ,将跖骨、楔骨、舟骨及骰骨置于同一 平面。

·然后在维持足于旋后位 ，逐步将前足外展。

·最后一次石膏 ，在完成经皮切跟腱后 ，足置于外展60° , 背伸15°。

先纠正高弓 ，后逐步将足外展纠正内收及内翻 ，最后纠正马蹄。

③经皮跟腱切断术：

系列矫形石膏治疗结束后，马蹄畸形的矫正需要牵伸紧张的踝关节和距下关节后方紧张的关节囊、韧带以及跟腱。在手法背伸踝关节非常紧张的时候，通常在麻醉下行经皮跟腱切断术，以获得踝关节15°的背伸。

经皮跟腱切断术

第二阶段

维持阶段：

拆除最后一次石膏后，患儿需要穿支具以维持患足的矫正位置（外展和背伸）。该支具(足外展矫形器)包括安装在横杆上的外展60°、背伸15°的鞋。两只鞋之间的距离要比婴儿的肩膀宽2.5cm。婴儿每天穿支具23h，持续3个月，然后改为只在睡觉时穿，持续3～4年。具体支具的穿戴时间应遵从医嘱。良好的支具佩戴依从性在维持矫正和预防复发中具有最重要的作用。支具佩戴早期应增加随访次数(频率)，有益于更好适应支具，早期发现复发。

支具佩戴

规范的穿戴矫形鞋，是预防复发的重要手段！！！

不规范的支具穿戴很有可能导致马蹄内翻足的复发，因此定期复查非常重要，支具治疗开始后的2-4周复查一次（检查依从性），3月后再复查一次（适当减少穿戴时间），以后每4-6个月一次,至3-4岁，以后每1-2年复查一次，至青春期。

因此，马蹄内翻足宝宝的爸爸妈妈们，不好太过担心和焦虑，经过规范的治疗绝大多数马蹄内翻足的宝宝可以获得一个很好的疗效，早期治疗，规范治疗，长期随访复查，是治疗的关键。

5

案列分享

case1

患儿男，左马蹄内翻足，6岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，规范穿戴矫正鞋至今。

case2

患儿，女，5 岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，未规范穿戴矫正鞋及定期复查。

case3

畸形复发

患儿，女，5 岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，未规范穿戴矫正鞋及定期复查。

针极EMG检查结果分析

1、NCS: 

较同龄儿参考值及左侧自身对照，右侧腓总神经(趾短肌记录)CMAP 波幅降低，但右侧腓总神经(胫前肌记录) CMAP 波幅较左侧无明显差异。右侧腓浅及腓肠神经 SNAP 波幅较右侧偏低或轻度降低，余运动和感觉神经各项观察指标均未见明显异常。

2、EMG:

被检肌放松时，个别被检肌见自发电位可疑阳性:轻收缩时，部分被检肌 MUP 形态部分偏宽大，部分被检肌重收缩募集减少或略减少。

提示:右下肢远端周围神经轻度损害肌电改变可考虑、主要累及腓总神经支配部分被检肌。

· 初始的复发病例 ，仍然可以通过4-6周的手法矫正和石膏矫正，如果踝关节背伸小于15° , 需行跟腱切断 ，石膏固定3周 ，拆除石膏后夜间穿戴足外旋位固定在连杆上的矫形鞋

· 胫前肌转移至外侧楔形骨

· 畸形矫正后佩戴支具是治疗中必不可少的部分

· 家庭教育至关重要 ，让家长理解、学习、参与到治疗中来

讲者总结

大年龄的严重的马蹄内翻足治疗常结合肌腱延长、转位、截骨等多种手术方式，甚至需要关节融合手术治疗。也可应用Ilizarov外固定器矫正，运用外固定器牵伸软组织以达到逐渐矫形的目的。

无论采用何种治疗方式，马蹄内翻足都有顽固的复发趋势。

声明：

①文中图源于文献以及讲师的患者，禁止下载以及用做商业用途。

②本文为临床分享，仅供行内人士参考，版权归作者所有。如有内容转载，请联系客服。