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近年来，缺血性卒中急性期再灌注治疗取得了多项进展。对于发病4.5 h内的急性缺血性卒中（AIS）患者的静脉溶栓治疗，最新发布的《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增/修订了以下18条推荐意见。发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图1。 
图1 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程1. 对于高龄（年龄＞80岁）、发病＜4.5 h的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。2. 对于发病＞4.5 h但DWI病变＜1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。3. 对于发病4.5～9 h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。4. 对于发病4.5～9 h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。5. 对于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。6. 血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜180 mmHg，舒张压＜105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。7. 未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者，手术前保持血压≤180/105 mmHg可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，修订）。8. 阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后24 h内血压应维持＜180/105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。9. 对于发病＜4.5 h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。10. 静脉溶栓治疗后24 h内应用抗栓治疗的风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。11. 静脉溶栓治疗开始90 min内不得应用阿司匹林静脉注射（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。12. 对于发病＜4.5 h且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐, B级证据，新增）。13. 对于轻型致残性AIS患者，如在发病4.5 h内，推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐, B级证据，新增）。14. 对于轻型非致残性（NIHSS评分0～5分）的AIS患者，如在发病4.5 h内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。15. 尚无证据表明静脉注射替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型AIS的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞（LVO）的患者，可以考虑应用替奈普酶（0.25 mg/kg）治疗（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。16. 对于发病＜4.5 h的患者，如果患者不适合机械取栓，阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。17. 对于发病＜4.5 h的前循环LVO型AIS患者，如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理，替奈普酶（0.25 mg/kg）静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐, B级证据，新增）。18. 除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。参考文献： 刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第4章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(8): 910-933.
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